Salud Sexual Masculina

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Salud Sexual Masculina Después del Trasplante  (Men's Sexual Health after Transplant)

Viernes 5 de mayo de 2023

Presentador: Dr. José Flores MD, MHA, Memorial Sloan Kettering Cancer Center

La presentación dura 38 minutos con 17 minutos de preguntas y respuestas.

Resumen: Los problemas sexuales, tales como la disfunción eréctil, la baja testosterona, y cuestiones de fertilidad son bastante frecuentes en pacientes que tuvieron trasplantes de células madre. Afortunadamente, estos problemas son tratables. Conozca cómo manejar los problemas sexuales y de fertilidad después del trasplante en este nuevo video de BMT InfoNet.

Puntos Destacados:

• La queja sexual más común en los hombres después del trasplante es la disfunción eréctil. Otros problemas incluyen baja libido, problemas con la eyaculación, baja testosterona, dificultad para lograr el orgasmo e incontinencia.

• La infertilidad es común después del trasplante. Hay pasos que un hombre puede tomar para preservar la fertilidad antes del trasplante, así como algunas opciones después del trasplante.

• Además del trasplante, el funcionamiento sexual y la fertilidad de un hombre pueden verse afectados por el cáncer mismo y por otros tratamientos diferentes, como cirugía, radioterapia y/o quimioterapia, así como por estrés emocional.

Puntos Clave:

(10:56) Se recomienda que el paciente guarde espermios antes del trasplante de células madre debido al riesgo de ser infértil después del trasplante.

(11:45) Si tuvo un trasplante de células madre, está buscando un embarazo, y está con dudas acerca de la fertilidad, debe hacerse un análisis de semen.

(12:33) La testosterona exógena puede impactar en la fertilidad porque suprime todas las señales hormonales para estimular la producción de espermios a nivel testicular.

(13:43) Después del trasplante, si no hay espermios en el semen, la extracción testicular de espermios es una opción de tratamiento para lograr un embarazo con un procedimiento de fertilidad como fertilización in vitro.

(16:08) Múltiples factores pueden afectar la función eréctil, tales como la edad, la patología vascular, la diabetes, el uso de medicamentos, las cirugías, las patologías endocrinas u hormonales, así como también la apnea obstructiva del sueño.

(17:52) Las terapias que pueden ayudar a un hombre a lograr una erección incluyen la modificación del estilo de vida, el ajuste de la medicación y el uso de Sildenafil (Viagra) o Tadalafil (Cialis).

(18:34) Una terapia de segunda línea consiste en la aplicación de inyecciones intracavernosas o el uso de bombas de vacío.

(18:47) Cuando los pasos uno y dos no generan una erección satisfactoria en los pacientes, puede recurrirse a un implante o prótesis peneana.

(19:03) La asociación de Sildenafil o Tadalafil con medicamentos con nitratos o nitroglicerina puede ser mortal, por lo que es muy importante la evaluación del nivel cardiovascular.

(21:25) Medicamentos como Sildenafil o Tadalafil pueden tener efectos secundarios importantes, tales como dolor de cabeza, enrojecimiento de la cara o alteraciones visuales, rinitis o congestión nasal, dolor muscular o dolor de espalda.

Transcripción de la Presentación

(00:01) [Elmer Velasco] Introducción. Bienvenidos al Taller Salud Sexual Masculina. Mi nombre es Elmer Velasco y yo seré su moderador para este Taller. Es un placer presentarles al Dr. José Flores. El Dr. Flores es cirujano urólogo especializado en salud sexual y reproductiva masculina en el Servicio de Salud Sexual y Medicina Reproductiva del Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering. También es Profesor Asistente de Urología en el Departamento de Urología del Weill Cornell Medical College. El Dr. Flores a menudo atiende a pacientes con cáncer activo o antecedentes de cáncer y se reúne con ellos antes y después del tratamiento para abordar sus efectos sobre la función sexual y la fertilidad. Su objetivo es mejorar la salud y la calidad de vida de sus pacientes mediante el uso de los tratamientos más efectivos disponibles, adaptados a sus necesidades y prioridades específicas. Por favor, demos la bienvenida al Dr. Flores.

(01:10) [Dr. Flores] Muy buenos días, o buenas tardes, dependiendo de la hora a la que nos escuchen. Mi nombre es José Flores. Muchas gracias por invitarme hoy a hablar de este tema que es sumamente importante acerca de la salud sexual masculina.

(01:27) Disfunciones Sexuales Masculinas. El primer concepto que les quiero comentar es acerca de que, cuando estamos hablando sobre las disfunciones sexuales masculinas, no es solamente disfunción eréctil o que hay problemas con la erección.

(01:43) Como ustedes pueden ver en este slide, las disfunciones sexuales pueden ser muchas, partiendo no solamente por la disfunción eréctil. Puede haber problemas con la libido, una baja libido. Pueden haber problemas con la eyaculación, partiendo con la falta de eyaculación, especialmente en pacientes después de cirugías, por ejemplo, de cáncer de testículo, u otras patologías que pueden generar eyaculación precoz; problema de testosterona es bastante prevalente especialmente después de los tratamientos; problemas con el orgasmo, desde la ausencia del orgasmo o presentar dolor al momento del orgasmo, y en algunos casos, especialmente después de la cirugía pélvica radical puede haber algunos problemas de continencia, o que nosotros llamamos incontinencia sexual. También puede haber problemas con la longitud del pene y también algunos pacientes pueden quejarse de lo que nosotros llamamos enfermedad de Peyronie o curvatura del pene.

 (02:49) Le Ha Preguntado su Médico si Tiene Disfunciones Sexuales? Pero el punto más importante que me gustaría que ustedes primero pensaran acerca de esto, es si ustedes han hablado con su médico acerca de las disfunciones sexuales. ¿Le ha preguntado su médico si ha tenido alguna disfunción sexual en el último año, en el último mes? ¿Cómo es su vida sexual?

Usualmente los médicos que vemos patologías, en general no se pregunta y puede haber muchas, muchas razones para eso, desde vergüenza por el paciente, la sensación de culpa, ignorancia, no saber cuál es el funcionamiento normal de la parte sexual y reproductiva; creencias culturales, creencias religiosas, o simplemente el paciente o el médico se presenta con alguna incomodidad o algún disconfort para hablar de este tema.

(03:42) Entonces siempre cuando hablo con un grupo de pacientes o con un grupo de médicos, lo primero que hay que hacer, hay que romper esta muralla. Hay que romper y hablar de este tema y hay distintas formas, distintas metodologías, pero ustedes como pacientes, los invito a hablar de este tema, a romper la muralla. Hablen sobre sus problemas sexuales, especialmente si hay algún problema que ustedes sienten alguna preocupación en torno a este tema. Hay que hablar.

(04:16) Cómo el Cáncer Causa Problemas Sexuales y de Fertilidad. Pero cómo el cáncer y distintos tratamientos (este slide es muy específicamente para cáncer) pero, en general, distintos tratamientos pueden afectar la parte sexual y la parte de fertilidad del hombre. Puede haber distintas causas, desde el propio cáncer, pero también cuando hay algún distrés. Cuando hay estrés emocional, la parte psicológica puede afectar mucho, mucho, lo que es el funcionamiento sexual del hombre. Cuando algunos tratamientos de cirugía, radioterapia, quimioterapia. En el caso, por ejemplo, en algunos pacientes con cáncer de próstata, la terapia de deprivación hormonal puede afectar en los niveles de testosterona y con ello generar problemas de índole de la parte de disfunción eréctil, disfunción sexual. Entonces todos estos tipos de tratamientos pueden afectar y causar un problema en la parte sexual y en la parte de fertilidad.

(05:16) Cómo Afecta el Trasplante de Células Madre al Funcionamiento Sexual. ¿Y qué pasa con la parte del trasplante de células madre? También puede generar un problema y como voy a mostrar en las siguientes slides, la prevalencia de disfunciones sexuales en pacientes con trasplantes de células madre es bastante prevalente, es bastante frecuente. No es un tema menor.

(05:38) Prevalencia de Disfunción Eréctil. Como les muestro acá, la prevalencia de disfunción eréctil, de infertilidad o de baja testosterona en pacientes que tuvieron trasplantes de células madre es bastante frecuente. Puede ir desde un 10-20% hasta más de un 80%, dependiendo de los autores que hayan publicado la referencia, por ejemplo, para disfunción eréctil. O sea, la disfunción eréctil es altamente prevalente en pacientes que hayan tenido antecedentes de un trasplante de células madre.

(06:08) Prevalencia de Baja Testosterona. ¿Qué pasa con la prevalencia de baja de testosterona? También es altamente prevalente, desde un 20 hasta un 70 por ciento.

(06:16) Análisis de Semen Anormal. ¿Qué pasa con la fertilidad, que para mí también es un tema importante? La prevalencia de algunos trastornos o algunas anormalidades en el semen o alguna anormalidad en lo que es el laboratorio de fertilidad, también es altamente frecuente, desde un 50 hasta un 90 por ciento. O sea, lo más importante en este slide para que ustedes tengan como concepto, es que la prevalencia y funciones sexuales y de fertilidad, especialmente disfunción eréctil o baja testosterona, es altamente prevalente en pacientes después de trasplantes de células madre. No es un tema menor. Si ustedes están teniendo este problema, siempre es bueno conversarlo con sus médicos para iniciar el estudio correspondiente, iniciar la adecuada evaluación para así tener un diagnóstico correcto y, de esa manera, puede ofrecer y discutir el tratamiento apropiado.

(07:16) Bajo Impulso Sexual. Lo que voy a hablar ahora va a ser hablar un poco más de los temas más prevalentes con respecto a las disfunciones sexuales. Fundamentalmente voy a estar focalizado en lo que es la baja de la libido, problemas con el orgasmo, problemas de fertilidad, disfunción eréctil y baja testosterona.

(07:34) Disminución del interés en la actividad sexual. Este slide tiene que ver fundamentalmente con el deseo sexual, una disminución del líbido de deseo sexual. Usualmente, hay alrededor de cinco causas que están más asociadas con una baja libido, una baja en el deseo sexual, o en el interés en la actividad sexual en estos pacientes, que puede ser niveles bajos de testosterona, algunos otros problemas hormonales, como un alto nivel de prolactina, o un problema con la tiroides que es una hormona importante. Especialmente la presencia de hipotiroidismo puede estar asociado a una baja líbido, una baja del deseo sexual.

(08:14) También el uso de medicamentos, especialmente medicamentos antidepresivos como los inhibidores de la recaptación de serotonina están altamente asociados con una mayor prevalencia de una baja libido o una baja en el interés de la actividad sexual.

(08:33) Y por último, como en casi todos los problemas de disfunción eréctil, los problemas psicológicos, el estrés psicológico, el estrés presente también puede estar asociado a una baja líbido, y el tratamiento va a estar fundamentalmente basado en lo que es la principal causa identificada para iniciar el tratamiento adecuado.

(08:56) Orgasmo tardío. Con respecto al orgasmo, al momento del clímax, siempre está presente en estos pacientes que puede haber un problema de orgasmo, que puede ser uno que le cuesta al paciente llegar a un orgasmo, o definitivamente el paciente no llega, no logra tener un orgasmo.  Y eso al final causa un estrés, causa un disconfort, causa frustración. El paciente está frustrado porque no logra llegar al momento del clímax, al momento del orgasmo. Y eso también no solamente puede causarle un estrés al mismo paciente sino también a la pareja.

(09:33) Causas. De nuevo, hay causas que están asociadas con eso. Nuevamente el uso de antidepresivos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina, especialmente la fluoxetina, la sertralina, o todos esos tipos de medicamentos pueden también estar asociados a un problema de orgasmo, o simplemente el paciente no logra un orgasmo.

(09:53) Los niveles de testosterona, especialmente cuando la testosterona es bajo 300 nanogramos por decilitro. Está también asociado a problemas para lograr un orgasmo en los pacientes que hayan tenido quimioterapia o en los pacientes que tengan antecedentes de diabetes o que tengan algún antecedente de neuropatía periférica también pueden presentar lo que nosotros llamamos una pérdida de la sensibilidad del pene y eso también cuando tiene una insensibilidad, un problema de la parte de la sensación en el pene puede estar asociado a que ese paciente no logre un orgasmo o le cueste llegar al orgasmo.

(10:33) Y de nuevo, los problemas psicológicos de estrés pueden ser una causa común, especialmente cuando hay un conflicto con la pareja.

(10:41) El tratamiento va a estar nuevamente basado de acuerdo a la principal razón asociada a este problema de orgasmo tardío o anorgasmia.

(10:56) Infertilidad. Con respecto a la infertilidad o problema de fertilidad, especialmente después del trasplante de células madre, siempre mi primera recomendación es que el paciente guarde espermios antes de cualquier tratamiento. ¿Por qué? Porque uno nunca sabe qué va a pasar después del tratamiento. Puede haber algunas complicaciones, puedes necesitar otros tratamientos que van a afectar la producción de espermios a nivel testicular y eso desencadena una infertilidad y un problema para lograr un embarazo posteriormente.

(11:27) Banco de semen previo al tratamiento. Entonces siempre recomiendo guardar espermios antes de cualquier procedimiento, especialmente, en este caso, antes del trasplante de células madre, si es que el paciente está interesado en su fertilidad, está interesado en tener una familia en el futuro después del tratamiento.

(11:45)  Análisis de semen. Y si el paciente ya tuvo un tratamiento de células madre, un trasplante de células madre, y está con dudas acerca de la fertilidad, quiere saber cuál es su fertilidad, siempre recomiendo lo primero tener un análisis de semen, porque puede haber muchas veces que ese paciente tenga algún problema. Y si ese paciente espera mucho tiempo, lamentablemente el tiempo es en contra de la fertilidad, especialmente para la mujer, así que no hay que esperar.

 (12:19) Si usted tuvo un trasplante de células madre y está buscando un embarazo, lo primero que tiene que saber es cómo está su fertilidad. Y la mejor forma de saber cómo está su fertilidad es ir con su médico y solicitar un análisis de semen.

(12:33) Testosterona exógena. Tengan cuidado con el uso de testosterona. Hay muchos de estos pacientes que pueden tener una baja testosterona como les mostraba en los slides previamente, los niveles bajos de testosterona son altamente prevalentes. El problema es que, si usted está buscando testosterona, esta testosterona exógena puede impactar en su fertilidad. ¿Por qué? Porque la testosterona exógena va a suprimir todas las señales hormonales para estimular la producción de espermios a nivel testicular. Por eso, en general, si el paciente está interesado en fertilidad nosotros no recomendamos el uso de testosterona exógena y ecomendamos otros tratamientos que no afecten la producción de espermios para incrementar los niveles de testosterona.

(13:21) Por eso es muy importante en esos casos y si hay un tema de fertilidad que ustedes quieren evaluar, conversen con su médico, vean un especialista, porque es un tema que, especialmente si hay una baja testosterona, no cualquier tratamiento es adecuado, porque la testosterona exógena puede afectar su fertilidad.

(13:43) Extracción Testicular de Espermios. Y finalmente, y si a pesar de todos los tratamientos y todos los exámenes, no hay producción de espermios o no hay espermios en el semen, siempre está la opción que nosotros llamamos una extracción testicular de espermios. Se hace una cirugía. Se va directamente a los testículos a buscar espermios y los cuales se pueden ocupar para, a través de algún procedimiento de fertilidad como fertilización in vitro, lograr algún embarazo de esa manera. Pero hay que tener en cuenta que la tasa de éxito de este procedimiento de encontrar espermios en pacientes que no tienen espermios esperes en el semen es de alrededor de un 50%. Nunca se garantiza que nosotros vamos a encontrar espermios si es que tenemos que realizar alguna extracción testicular.

(14:33) Fisiología de la erección. Con respecto a la disfunción eréctil, primero hablemos de cómo se logra una erección. Hay tres pilares fundamentales que intervienen en la erección del hombre: la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, que es vital, es sumamente importante para aumentar el flujo sanguíneo y retener la sangre a nivel peneano. De esa manera se logra una erección.

(14:57) También es muy importante el estado vascular, porque el influjo de sangre es vital para lograr una erección, y el estado neuronal, porque la erección parte de los nervios. El switch para una erección parte con una estimulación neuronal. Sin ella, sin la estimulación neuronal no se logra iniciar la cadena química que va lograr dilatación del estado vascular para aumentar el flujo sanguíneo y también estimular la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, y así de esa manera lograr más sangre a nivel peneano, o retener esa sangre a nivel peneano y lograr una erección.

(15:47) Así que es muy importante estos tres pilares: la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, el estado vascular y el estado neuronal. Todos los tratamientos por cáncer o no, especialmente el caso de trasplantes de células madre, pueden afectar en forma directa o indirecta estos tres pilares.

(16:08) Disfunción eréctil. Pero también recordarles que la disfunción eréctil no es sólo producto de alguna intervención de estos tratamientos. Siempre es múltiple. Múltiples factores pueden afectar: la edad es uno de ellos, patología vascular, la diabetes. La diabetes es un factor sumamente importante que puede afectar tanto el estado vascular como el estado neuronal a nivel peneano.  El uso de medicamentos, la cirugía, patologías endocrinas u hormonales. Pero un punto importante que hoy en día se sabe que es un factor crítico, incluso muchas veces más importante que la diabetes, es la apnea obstructiva del sueño.

(16:54 La apnea obstructiva del sueño puede impactar su calidad del dormir. Cuando usted tiene apnea obstructiva del sueño, usted no tiene este sueño profundo, el sueño reparador. Y esta apnea del sueño, cuando usted no tiene este sueño profundo, no tiene erecciones nocturnas. El hombre tiene erecciones, entre tres a seis erecciones nocturnas, durante el sueño profundo. Entonces, con la apnea del sueño, cuando tiene solamente un sueño superficial, no hay un sueño profundo, se pierden estas erecciones nocturnas.

(17:27) Y la teoría dice que cuando no tenemos esa erección nocturna, la atrofia, la fibrosis en la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos es mucho más predominante y esto puede generar una disfunción eréctil. Así que tengan presente que la disfunción eréctil, usualmente, la mayoría de las veces tiene múltiples factores asociados.

(17:52) Modelo del proceso de atención. Cuando converso con los pacientes siempre hablo de este modelo de proceso de atención para manejar la disfunción eréctil. Siempre hablo de que hay diferentes steps o pasos: un paso uno, un paso dos y un paso tres.

(18:07) Terapia de Primera Línea. El paso uno fundamentalmente tiene que ver cómo en situaciones del estilo de vida, ajustar alguna medicación y el uso de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, clásicamente Sildenafil o llamado Viagra, Tadalafil o también llamado Cialis. Hay otros medicamentos, pero Sildenafil y Tadalafil son los más importantes. Eso con respecto al paso uno.

(18:34) Terapia de Segunda Línea. Al paso dos, especialmente cuando el paso uno no está funcionando en este proceso de atención para mejorar la erección de los pacientes, estamos hablando de inyecciones intracavernosas o el uso de bombas de vacío.

(18:47) Terapia de Tercera Línea.Y el paso número tres, cuando los paso uno y dos no funcionan para generar una erección satisfactoria en estos pacientes, ya estamos hablando de implantes peneanos o prótesis peneana. Ahí voy a hablar un poquito más en detalle de cada uno.

(19:03) PDE5 Inhibidores. Con respecto a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, Sildenafil (Viagra), Tadalafil (Cialis), lo más importante es reconocer quiénes son candidatos para estos medicamentos. Número uno, aquellos pacientes que no tengan en su casa o quienes estén ocupando algunos medicamentos con literatos o nitroglicerina especialmente en caso de que el paciente los tenga en caso de que el paciente tenga algún dolor de pecho.

(19:30) En estos casos nosotros no prescribimos porque la asociación de Sildenafil o de Tadalafil con estos medicamentos puede ser mortal. También es muy importante para nosotros evaluar el nivel cardiovascular mínimo y usualmente les preguntamos si el paciente logra subir escaleras o caminar rápido sin dolor al pecho. Usualmente, si el paciente reporta algún dolor en el pecho con el ejercicio, primero solicitamos una evaluación al cardiólogo.

(20:03) Usualmente partimos con dosis máxima que en el caso de Sildenafil es cien miligramos; en el caso de Tadalafil es 20 miligramos. Siempre damos instrucciones claras, especialmente con Sildenafil, porque Sildenafil o Viagra necesita ser tomado alejado de las comidas. Lamentablemente, el Viagra o el Sildenafil tiene una interacción muy importante con los alimentos y la cantidad de fármacos que va ser absorbido va a ser mucho menor si el medicamento es consumido con comidas o alcohol.

(20:38) También siempre digo a los pacientes que esta Viagra o Sildenafil o el Tadalafil (Cialis) no es un medicamento mágico. No significa que ustedes lo toman y que usted va a tener una erección. No. Se necesita una estimulación sexual, especialmente una hora después de haber tomado Sildenafil o dos horas después de haber tomado Cialis para lograr una erección. Usualmente ambos tienen una eficacia similar para lograr erecciones y por lo menos siempre se recomienda intentarlo seis veces antes de hablar o decir que el paciente falló en el tratamiento o no.

(21:25) Inhibidores de la PDE5: Efectos Secundarios. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden ser bastante importantes, especialmente con Sildenafil, la presencia de dolor de cabeza, de enrojecimiento de la cara o de algunas alteraciones visuales puede ser bastante importante, especialmente también rinitis o congestión nasal y con Tadalafil también pueden estar presentes estos problemas. Pero los pacientes usualmente con Tadalafil también se pueden quejar de dolor muscular o dolor de espalda que usualmente, le tengo que comentar, todos estos síntomas son bastante leves a moderados, bastante bien tolerados por los pacientes y que usualmente no requiere cambios de medicamentos.

(22:08) Si el paciente se queja de estos efectos secundarios en forma importante, es la principal indicación para hacer un switch, para cambiar entre medicamentos, por ejemplo, Sildenafil o Tadalafil.

(22:23) Inhibidores de la PDE5: Grupos de Alto Riesgo. También siempre identificamos los grupos de alto riesgo en los cuales no indicamos la fosfodiesterasa, especialmente el paciente que tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca; aquellos pacientes, como les contaba anteriormente, que tienen alguna historia de enfermedad cardiovascular especialmente asociado a que tengan en casa estos medicamentos con nitratos o nitroglicerina; los pacientes que tienen algún problema ocular, especialmente degeneración macular, retinitis pigmentosa, o que tengan una patología que es

bastante infrecuente, pero es una contraindicación para el uso de fosfodiesterasa, la neuropatía óptica isquémica anterior no arterial. También hay que tener mucho cuidado los pacientes que tienen alguna historia de melanoma, especialmente si este melanoma requirió cirugías o hubo un compromiso linfático.

(23:12) Hay algunos modelos animales que han demostrado que los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden incrementar la metástasis de melanoma. Por eso, en estos pacientes con historia de melanoma, especialmente donde hubo compromiso linfático, tratamos de evitar el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa.

(23:34) Por qué algunos pacientes no responden a los PDE5is.  Y qué pasa cuando estos medicamentos no funcionan, que es una queja muy importante.

(23:39) La medicación no se toma correctamente. Lo primero a evaluar es cómo está tomando el paciente estos medicamentos. Porque el 80% de las veces que estos medicamentos no funcionan es porque el paciente no lo está tomando adecuadamente. Por ejemplo, el paciente lo está tomando sin estimulación sexual o, en el caso de Sildenafil o Viagra, el paciente lo está tomando con comidas o alcohol. Entonces, por eso lo primero a evaluar es cómo está tomando el paciente, que lo esté tomando en forma correcta.

(24:09) Adrenalina/Ansiedad. Pero también hay otros factores como la adrenalina, la ansiedad. Aquel paciente que tiene mucha ansiedad, especialmente una ansiedad anticipatoria ante la actividad sexual genera mucha adrenalina que es una hormona tremendamente poderosa y es en contra de una buena erección, porque genera una contracción muscular que finalmente va a llevar a una mala calidad erectiva y generar un círculo vicioso, un círculo negativo. Entonces uno de los puntos importantes que nosotros también evaluamos es cuán ansioso, lo que nosotros decimos fundamentalmente cuán adrenalínico es este paciente en la evaluación.

(24:48) Y finalmente, algún antecedente donde el tejido eréctil del pene se ve afectado, especialmente en pacientes con diabetes, con apnea obstructiva del sueño, con baja testosterona o que tenga antecedente de alguna cirugía radical de la pelvis.

(25:04) Dispositivo de erección al vacío (VED). Dentro del segundo paso tenemos dos opciones: las bombas de vacío y la inyección intracavernosa con medicamentos. La bomba de vacío es bastante utilizada y tiene una alta tasa de satisfacción, especialmente se ocupa el nombre después de la cirugía pélvicas radicales para preservar la longitud del pene. Usualmente les explico cómo ocuparlo. Su uso generalmente tiende a disminuir en el largo plazo, pero es una muy buena opción.

(25:38) Hay que tener mucho cuidado si el paciente está ocupando algún anticoagulante por el riesgo de hematoma, pero en general, si el paciente lo ocupa siguiendo las instrucciones indicadas por mí como médico, o siguiendo instrucciones del fabricante, usualmente es bastante seguro, con una alta tasa de satisfacción.

(25:58) Inyecciones Intra-Cavernosas (ICI). Con respecto a la inyección intracavernosa, también es bastante exitosa. Realmente, alrededor de un 90% de los pacientes logra una erección con estos medicamentos. Como ustedes ven en esta tabla abajo, hay tres componentes que nosotros ocupamos, Trimix, y Bimix que tiene dos componentes, pero fundamentalmente es una combinación de Aprostadil, Papaverine, y Fentolamina en diferentes concentraciones.

(26:26) Siempre para este medicamento requiere un entrenamiento. Aquí en el Memorial tenemos un programa bastante adecuado y estricto donde les enseñamos al paciente cómo preparar la medicación, cómo inyectarse la medicación en el pene y qué hacer con las jeringas, cómo botar adecuadamente las jeringas.

(26:44) Erección prolongada. Es muy importante el entrenamiento, la práctica de este tratamiento previamente con su médico. Y un punto importante es qué hacer en caso de una erección prolongada, que usualmente es nuestra principal preocupación con este medicamento, porque es bastante exitoso para lograr una buena erección. Pero puede tener esta consecuencia que nos vamos al otro lado, como le digo a los pacientes. Nos vamos hacia a lo que es una erección prolongada y usualmente es bastante baja ocurrencia en este servicio, pero puede llegar a ser reportado hasta un 6%.

(27:21) Yo considero que una de las causas de que en nuestro servicio la erección prolongada sea bastante baja es por el entrenamiento, porque el entrenamiento siempre le explicamos los pasos a seguir. También durante el entrenamiento determinamos qué dosis es la dosis adecuada para ese paciente, para lograr una erección que sea lo suficiente para tener una actividad sexual y que dure menos de una hora.

(27:50) Ventajas de las inyecciones intracavernosas. Las ventajas de las inyecciones intracavernosas. Son muy efectivas. Imitan y son bastantes cercanos a la fisiología natural de la erección. Usualmente en diez minutos se logra una erección. No tiene efectos sobre la sensación. No tiene efectos sobre la eyaculación. No tiene efectos sobre la fertilidad, y generalmente es fácil de ser incorporado en la vida sexual.

(28:14) Desventajas de las inyecciones intracavernosas. Las desventajas. Usualmente los pacientes se quejan de que es invasivo. Pueden tener algún problema de dolor, aunque la mayoría de los pacientes nos dicen que es solamente como una picadura de mosquito. Cuando les pregunto por un número entre uno -no dolor- y diez -máximo dolor-, la mayoría de los pacientes nos hablan de que es entre dos y tres.

(28:37) Contraindicaciones de las inyecciones intracavernosas. Algunas contraindicaciones. Fundamentalmente, como les muestro acá, es que tiene que ver con algunos medicamentos antidepresivos. El asunto del glaucoma, especialmente el paciente se tiene que ocupar un medicamento para revertir en caso de erección prolongada, y glaucomas de ángulos cerrados estaría contraindicado. La presencia de algún estado cardiovascular. O el uso de Trazadone. El uso de Trazadone, que es ocupado para dormir, está asociado a un aumento del riesgo de erección prolongada.

(29:15) Precauciones de las Inyecciones en el Pene. Así que siempre se tienen que tener ciertas precauciones cuando se está ocupando inyecciones, especialmente en pacientes que tienen un abdomen grande, porque les va a costar inyectarse el pene. Aquellos pacientes que tienen problemas con su destreza manual, aquellos pacientes que tienen una discapacidad visual. El uso de anticoagulantes. Son problemas que en el fondo hay que considerar si el paciente es un candidato adecuado para estas terapias de inyección intracavernosa.

(29:44) Y de nuevo, la mayoría de las veces que este medicamento no funciona es porque la botella que ocupamos de Trimix es muy antigua, especialmente con más de seis meses la efectividad se pierde. Hay una falla en la técnica. Es muy importante el entrenamiento. Nuevamente la ansiedad, la adrenalina, o que el tejido erectivo  del pene se ha ido perdiendo.

(30:08) Prótesis de Pene. Y finalmente llegamos al paso número tres que tiene que ver con la prótesis de pene. Algunas palabras con respecto a la prótesis del pene aquí en nuestro servicio. Nosotros somos siempre bien categóricos que aquel paciente que está pensando en actividad sexual con penetración es candidato para la prótesis de pene. Ese es el punto de vista más importante.

(30:26) Discusión Pre-Operatoria. Siempre conversamos con nuestros pacientes sobre la posible infección y las posibles consecuencias: diabetes. Siempre exigimos que tenga su hemoglobina A1c menos de 8.5. La posibilidad de reoperación, especialmente por falla mecánica, o la posibilidad de erosión, especialmente se mantiene si el paciente mantiene erecciones, o en la prótesis peneana inflada por mucho tiempo.

(30:55) Suplementos Sexuales de Venta Libre. Algunas palabras sobre los suplementos sexuales de venta libre que son bastante frecuentes de encontrar. Es una industria multimillonaria sin data. No hay evidencia científica que nos diga que son efectivos en el tratamiento. Hay que tener mucho cuidado porque algunos de estos suplementos pueden tener medicamentos como fosfodiesterasa y algunos de ellos, testosterona. Y si usted está pensando en fertilidad, recuerde que la testosterona exógena puede impactar su producción de espermios.

(31:29) Signos y Síntomas de Testosterona Baja. Finalmente voy a hablar de los síntomas de baja testosterona. Hay una variabilidad de síntomas que nosotros usualmente evaluamos, desde la disminución del libido, la pérdida de energía, la fatiga postprandial o fatiga después de la después del lunch, depresión, irritabilidad. Puede haber aumento de la tasa de disfunción eréctil, una mala respuesta de fosfodiesterasa. Como ven acá, los signos y síntomas de testosterona baja pueden ser múltiples.

(32:02) Prevalencia de Baja T. La prevalencia de testosterona baja sube con la edad, o sea hay una mayor prevalencia de baja testosterona a medida que vamos envejeciendo. Y es muy importante que el impacto de la testosterona puede repercutir en efectos físicos, sexuales, psicocognitivos y metabólicos. Fundamentalmente conduce a una reducción de la salud general y de la calidad de vida en nuestros pacientes. Está asociado con una pérdida de la densidad de la mineral ósea. Puede tener problemas de control glicémico especialmente en pacientes diabéticos. Y hay data que nos demuestra hoy en día que los eventos cardiovasculares son bastante más frecuentes en hombres con testosterona baja.

(32:45) Riesgos de la Testosterona Baja. Acá les muestro nuevamente los riesgos asociados a testosterona baja: mayor tasa de eventos cardiovasculares, problemas con la glicemia, una mayor tasa de pérdida de mineral de densidad ósea, deterioro en la recuperación nerviosa de los nervios si el paciente tuvo una cirugía radical de próstata. Incluso hay algunos datos que nos hablan que en pacientes con baja testosterona el cáncer de próstata tiende a ser más agresivo.

(33:11) Beneficios de la Testosterona Baja. ¿Beneficios? De acuerdo a nosotros, no hay ningún beneficio con respecto a tener una baja testosterona.

(33:18) Riesgos de la Terapia de Testosterona. ¿Y qué pasa con la terapia de testosterona? Generalmente está asociado con algunos riesgos, especialmente lo que nosotros llamamos policitemia que es una hemoglobina alta. Puede haber aumento del tejido mamario, o puede haber también en algunos casos que habíamos discutido, los problemas con los pacientes con cáncer de próstata.

(33:39) Beneficios de la Terapia de Testosterona.  ¿Los beneficios? Los beneficios: puede mejorar los síntomas físicos, mejorar los síntomas cognitivos, y también hay algunos datos que puede tener alguna repercusión en reducir la tasa de eventos cardiovasculares, mejorar el control glicémico en pacientes diabéticos, y mejorar también el calcio a nivel óseo.

(34:00) Terapias con Testosterona. Las terapias con testosterona, como ven ustedes acá, son múltiples. Puede haber geles, parches, pastillas diferentes, pero lo más importante es siempre identificar, hacer una evaluación adecuada del paciente, especialmente si el paciente está pensando en fertilidad, en preservar su fertilidad. La testosterona exógena no es la mejor indicación y el paciente tiene que evaluar otras alternativas como el citrato de clomifeno, la HCG, o los inhibidores de la aromatasa.

(34:29) Siempre en nuestra práctica hacemos una evaluación múltiple e integrada de los pacientes que tienen baja testosterona. Evaluamos diferentes parámetros, por ejemplo, niveles de PSA, antecedentes en casos de cancer de próstata, el riesgo de transferencia, especialmente en pacientes que tienen niños menores de 12 años viviendo con ellos, o que los ve muy frecuente. Si usted está ocupando testosterona en gel puede haber un riesgo de transferencia hacia estos menores. Que el paciente está interesado en fertilidad, si hay antecedentes de trombosis venosa profunda o el uso de otros medicamentos anticoagulantes, la historia de eventos cardiovasculares como ven ahí, o la presencia de ginecomastia o algún disconfort o molestia a nivel pectoral en el hombre que puede estar asociado a que crezcan las glándulas mamarias en el hombre.

(35:21) Como ven acá, el nivel de evaluación es bastante completo y en el fondo adecuado y exhaustivo para asegurarnos de que el tratamiento de testosterona sea adecuado para estos pacientes y seguro para estos pacientes.

(35:38) Recursos para Médicos y Pacientes. Recursos. ¿Dónde podemos tener información acá en Estados Unidos y a nivel internacional? Hay diferentes organizaciones como la Sociedad de Medicina Sexual Norteamericana, la Sociedad Internacional de Medicina Sexual o, a nivel de la Asociación de Salud Reproductiva aquí en Estados Unidos. En ellos pueden encontrar información para médicos y pacientes y, en el fondo, van a ayudar a tener una información adecuada si usted tiene alguna preocupación y quiere saber más del tema.

(36:15) Mensajes para Llevar a Casa. Así que, en conclusión, ¿qué mensaje se pueden llevar ustedes a casa? Número uno, la disfunción sexual es más que la disfunción eréctil. Hay que romper la muralla, romper el hielo para hablar sobre los problemas sexuales y de fertilidad y función eréctil, baja testosterona, infertilidad y otras disfunciones sexuales que son altamente prevalentes en pacientes después de trasplantes de células madre.

(36:40) La fertilidad requiere una evaluación clínica completa y usualmente recomiendo no esperar. Hágase un análisis de semen. Tenga mucho cuidado si está pensando en la fertilidad. Usar terapia de testosterona, que no sea indicada si usted está pensando en la fertilidad. En caso de disfunción eréctil, siempre tener presente que hay una interacción neurovascular y de la musculatura del cuerpo cavernoso. Siempre hay una etiología multifactorial y requiere una evaluación clínica completa. Siempre hablo con los pacientes de un modelo de proceso de atención paso a paso, explicando cada step.

(37:21) Finalmente, con respecto a la baja testosterona, también se requiere una evaluación clínica completa, unos meses de laboratorio. La testosterona tiene que ser medida antes de las diez de la mañana porque hay una fluctuación normal. Es más alta la testosterona en la mañana, menor en la tarde. Por eso, siguiendo las guías, se requiere una evaluación en la mañana. La baja testosterona está asociada con un impacto físico y psicológico en los pacientes. Siempre que se hacen tratamientos se requiere una evaluación exhaustiva y de distintos parámetros antes de iniciar un tratamiento con testosterona.

 (38:00) Ambas condiciones son tratables y siempre les recomiendo consultar a un médico, a un agente clínico con experiencia. Y hay recursos disponibles para ustedes como pacientes y también para los proveedores de salud.

(38:16) Bueno. Me detengo acá. Muchas gracias. Muchas gracias por la oportunidad para hablar con ustedes. Estoy abierto a cualquier pregunta que ustedes tengan.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(38:29) [Elmer Velasco] Muchísimas gracias, Dr. Flores, por esta excelente presentación. Ahora aceptaremos preguntas. Como recordatorio, si tiene una pregunta, escríbala en el cuadro de chat en la esquina inferior izquierda de su pantalla. Y por acá tenemos una primera pregunta, doctor. La pregunta es: ¿Ha habido algún éxito en la fertilidad después de un trasplante pediátrico?

(38:59) [Dr. Flores] Es una excelente pregunta porque es un tema que incluso hoy día sigue en investigación, porque previamente si hay un trasplante de células madre, desde el punto de vista pediátrico, una de las recomendaciones es preservar tejido testicular porque, potencialmente, en el futuro especialmente, puede haber tecnología que nos permita desarrollar ese tejido testicular, y potencialmente desarrollarlo hasta la producción de espermios.

(39:36) Pero como les contaba, siempre se requiere una evaluación exhaustiva en un paciente pediátrico. Tuvo una transferencia de células madre, la probabilidad de que ese paciente tenga algún problema con los análisis de semen es bastante alta, pero no es nunca un cien por ciento. Entonces, aquí el concepto, el primer concepto es, evalúe, evalúen cómo está su estatus de fertilidad, cómo está su análisis de semen. ¿Está con azoospermia? Significa no espermios. Evalúense cómo está la concentración, si es muy baja o es alta. Entonces, el primer punto que le recomendaría a los pacientes que tienen una historia de un trasplante de células madre en la edad pediátrica, es primero evaluar cómo está su análisis de semen, cómo está su análisis hormonal, su profile, su nivel, su panel de hormonas. En base a eso podemos hablar. Pero la probabilidad de que ese paciente tenga algún problema de fertilidad, lamentablemente, es bastante alta.

(40:45) [Elmer Velasco] Gracias doctor por la explicación. Tenemos otra pregunta. ¿Son permanentes los problemas de la función sexual? ¿Alguna vez podrá volver a la actividad sexual normal como antes del trasplante?

(41:01) [Dr. Flores] Esa es otra excelente pregunta que siempre hablo con los pacientes. Si la principal causa de la disfunción eréctil es más psicológica, ese paciente es 100% curable. Si hay un distrés, una ansiedad con respecto a la performance desde el punto de vista sexual, ese paciente es cien por ciento curable. Pero si hay un problema orgánico, algún problema, digamos ya, en la parte vascular, en la parte neuronal o en la parte de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, va a haber un grado de repercusión que, lamentablemente, es permanente. No hay forma de volver ya al estado original.

(41:51) Pero sí existen tratamientos. Y aquí el concepto es lo antes posible, porque el pene es el, es la clásica frase, si no se ocupa se va a perder. Entonces cuando hablo con los pacientes les digo que si usted está interesado en preservar su salud sexual masculina y quiere preservar su erección, entre antes preserve y más erecciones tenga lo antes posible, va a ser lo mejor para preservar la musculatura lisa del cuerpo cavernoso.

(42:18) Entonces acá el concepto es, si hay un fenómeno orgánico, fenómeno, digamos, presente que afecte la parte vascular neuronal o la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, sí va a haber un impacto que lamentablemente es permanente. Pero tenemos tratamientos que pueden ayudar a disminuir el impacto del tratamiento y maximizar la recuperación de la erección después de los tratamientos. Lo único que puede ser 100% curable es que la principal razón de la disfunción eréctil es más bien de una causa psicológica, estrés, porque hay mucha falta de confianza. Mejorando la confianza de ese paciente, demostrando que toda la parte muscular es normal, que demostrando que la parte vascular y neuronal es normal, ese paciente recuperará la erección probablemente a niveles que fue antes del tratamiento.

(43:15)  [Elmer Velasco] Gracias doctor. Otra pregunta: ¿De qué manera puede que el ejercicio ayude al impulso, al deseo sexual?

(43:27) [Dr. Flores] Pues, el ejercicio es bueno para el nivel de salud global. A nivel de salud general. Siempre cuando uno se mantiene activo, con una buena condición cardiovascular, la testosterona va a subir, va a tener un buen dormir la testosterona va a subir, cuando uno tiene unos niveles más de testosterona, su deseo sexual va a subir, su performance sexual va a ser mejor, la erección va a ser mejor.

(43:52) De hecho, cuando hablo con los pacientes del paso uno, mejorar su calidad de vida y mejorar, modificar algún estilo de vida, incluye aumentar la actividad física. Porque cuando aumentamos la actividad física en forma global, el estado de salud mejora. Tenemos un mejor dormir, eso también aumenta la testosterona. Bajamos de peso, eso también aumenta la testosterona. Cuando tenemos niveles normales y en adecuados valores, nuestro deseo sexual y nuestra performance sexual es mucho mejor. Aumenta nuestra confianza. Es un círculo virtuoso, es un círculo positivo. Así que siempre recomiendo ejercicios dentro de lo que es la parte de modificación del estilo de vida en nuestros pacientes.

(44:47) [Elmer Velasco] Gracias doctor por la respuesta. Otra pregunta por aquí. Como una persona de 25 años que está ansiosa por empezar o tener relaciones sexuales después de pasar un año de un trasplante, ¿con quién sugiere que pueda hablar acerca del tema?

(45:09) [Dr. Flores] Bueno, parta con su médico tratante y ojalá que rápidamente sea derivado a servicios de salud sexual que usualmente están asociados en los grandes centros. En casi todo Estados Unidos o, por lo menos, acá en los grandes centros hay alguna unidad de salud sexual masculina y femenina que podemos abordar, evaluar en forma completa y dar los tratamientos indicados. Pero, nuevamente digo, el tiempo es crítico. Lo antes posible, antes es mejor. Entonces cuando alguien espera uno o dos años, es un tema porque hay una mayor repercusión y el paciente está interesado en preservar su salud sexual, su calidad erectiva, su calidad de vida. Probablemente, incluso, esos pacientes tengo que verlo antes de que inicie el tratamiento para hacer el mejor plan que logre maximizar y preservar lo más posible la función erectiva y la función sexual de ese paciente.

(46:21) [Elmer Velasco] Gracias por el consejo doctor. Otra pregunta por aquí. Mi semen ha estado acuoso desde el trasplante. ¿Será por falta de espermatozoides viables u otra causa?

(46:36) [Dr. Flores] Probablemente, en esa situación es la testosterona. La testosterona es vital, es crítica para lo que es la producción de semen. El semen en un 98% es solamente contenido líquido y algunas otras sustancias y solamente un 2% es espermio. Y usualmente los espermios son tan pequeños que son imposibles de ver si no es con un microscopio. Entonces, usualmente, cuando el paciente se queja de que hay un problema más que nada de la consistencia, la calidad o del color incluso, a veces, del semen, usualmente tiene que ver más que nada con un problema de testosterona.

(47:21) A ese paciente lo primero que le diría, siguiendo las guías, miramos la testosterona en la mañana, antes de las 10 de la mañana y si esta testosterona viene baja, repetir unos paneles completos para evaluar otras repercusiones y discutir posibles tratamientos. Usualmente, en ese paciente probablemente hay que pensar más que nada que hay un problema de testosterona.

(47:49) [Elmer Velasco] Gracias doctor. La próxima pregunta es: ¿De qué manera la neuropatía contribuye a la disfunción eréctil?

(48:00) [Dr. Flores] Es crítica, porque la neuropatía, especialmente la neuropatía periférica, aquellos pacientes que se quejan de una disminución de la sensibilidad en las manos y en los pies, usualmente también tienen una disminución de la sensación en el pene. Y una disminución de la sensación del pene causa problemas con el orgasmo, puede causar ciertos problemas de erección, pero fundamentalmente por frustración, baja en lo que es la calidad de la actividad sexual. Y eso generalmente genera un círculo negativo, problemas erectivos, y de esa manera, ese paciente en el fondo usualmente no llega quejándose de disfunción eréctil, pero el problema real es porque hay un problema de sensibilidad en el pene. Y en ese caso nuevamente requerimos una evaluación completa y exhaustiva y en base a las posibles causas se pueden otorgar diversos tratamientos.

(49:05) [Elmer Velasco] Gracias doctor. La próxima pregunta es: Si un paciente está bajo tratamiento de quimioterapia, ¿es seguro tener relaciones sexuales con eyaculación pensando en la seguridad del paciente y también en la pareja?

(49:25) [Dr. Flores] Eso es una excelente pregunta porque, basado en las guías y fundamentalmente evitar embarazo, eso es para las guías. El problema del paciente que tuvo quimioterapia es que puede haber un posible, un potencial daño en el material genético del espermio y por eso las guías recomiendan evitar cualquier embarazo por uno o dos años de terminada la quimioterapia.

(49:51) Entonces, en ese caso, para este paciente, yo seguiría recomendando evitar el embarazo. Usar condón para evitar cualquier embarazo y así evitar en el fondo cualquier repercusión o cualquier potencial daño genético que pueda repercutir en un posible embarazo. Así que yo, seguiría recomendando por lo menos uno o dos años después de terminar la quimioterapia, el uso de preservativos, el uso de condón para evitar en el fondo el embarazo y así, siguiendo las guías, evitar cualquier repercusión de este daño en el material genético.

(50:30) Con respecto a la pareja, hay algunos datos que, dependiendo del tiempo de terminada la quimioterapia, pero la mayoría de las veces hay que simplemente seguir las recomendaciones del oncólogo. Porque usualmente las quimioterapias son específicas y limitadas en tiempo, pero sugeriría hablar con el oncólogo respectivo, dependiendo del tipo de quimioterapia, de la frecuencia de los ciclos, del tipo de quimioterapia que fue usado, cuál sería el tiempo de protección necesario para evitar alguna repercusión en la pareja.

(51:09) [Elmer Velasco] Muchas gracias doctor. La siguiente pregunta. Creo que usted tocó un poco el tema, pero la voy a hacer. Cuando Viagra no es una opción viable, ¿qué otras soluciones podrán haber para la disfunción eréctil si la persona ha tenido un mieloma múltiple?

(51:35) [Dr. Flores] Cuando los inhibidores de fosfodiesterasa, y eso siguiendo nuestro proceso del care, del cuidado y el tratamiento de la disfunción eréctil, siempre hablamos de paso uno, dos y tres. Si el paciente, por diversos motivos, porque el paciente no toleró la dosis de fosfodiesterasa, eventos adversos, cefaleas, flashing, dolor muscular que simplemente el paciente no tolera. O porque hay una condición basal cardiovascular, ocular o antecedentes de melanomas, cualquier cosa que indique que no puede en el fondo ese paciente consumir o usar inhibidores de fosfodiesterasa, una muy buena opción son inyecciones intracavernosas.

(52:27) Yo sé que hay un problema que en el fondo son dos, es una inyección y es en el pene, en el fondo son dos temas que hacen al hombre pensar dos veces antes de usar este medicamento. Pero primero, la inyección intracavernosa en casi un 90% de los pacientes genera una erección, son bastante exitosas, fácil de incorporar en la vida sexual. En diez minutos se tiene una erección. Lo que sí requiere un entrenamiento y evitar una erección prolongada. Pero lo que más teme el hombre o que está más ansioso, es con respecto al dolor.

(53:02) No es doloroso. Usualmente es como una picadura de mosquito o, en una escala de uno a diez para evaluar dolor, es alrededor de dos o tres. O sea, no es un procedimiento doloroso. Usualmente ocupamos una de las agujas más pequeñas para poder en el fondo causar el menor discomfort. Así que en ese paciente que presenta, o que hizo, la pregunta, yo creo que el siguiente paso indicado sería el uso de terapia de inyección intracavernosa.

(53:38) [Elmer Velasco] Gracias doctor. Yo creo que tenemos tiempo para una última pregunta. Y la pregunta es, si una persona sospecha que tiene la testosterona baja, ¿siempre tiene que ser recetada o puede acudir a los suplementos que existen en el mercado?

(54:01) [Dr. Flores] Siempre requiere una evaluación profesional adecuada por un especialista que sabe en el tema porque la testosterona puede generar graves repercusiones si es que no es en el fondo bien evaluada y si no es que en el fondo es bien tratada. Se requiere una evaluación completa e inicial.

(53:23) Lamentablemente, los suplementos, que en el fondo es solamente comercial, es una industria millonaria. Tú no tienes una idea de, primero, qué tipo de testosterona estás recibiendo, en qué concentración. Y más aún, si estás pensando en fertilidad, si estás pensando en preservar fertilidad, estás buscando algún embarazo, esos suplementos van a afectar la concentración y la calidad espermática. Entonces, mi recomendación es nunca usar suplementos, nunca. Ser evaluado por un profesional que sabe del tema porque se requiere primero de una evaluación exhaustiva y completa, con niveles hormonales adecuados, una evaluación hormonal adecuada para determinar cuál tratamiento será el mejor tratamiento para ese paciente.

(55:15) [Elmer Velasco] Muchísimas gracias, Doctor. Cierre. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Flores por sus útiles comentarios. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas.

Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera y esperamos que disfrute el resto del Simposio.