Salud Cardíaca y Vascular Después del Trasplante

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Salud Cardíaca y Vascular Después del Trasplante

2 de mayo de 2023

Presentador: Michael Fradley, MD, Hospital of the University of Pennsylvania

La presentación dura 23 minutos seguida de 29 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis: Esta presentación revisa algunas de las toxicidades cardiovasculares a corto y largo plazo que pueden desarrollarse después del trasplante de células madre. Describe estrategias que los pacientes y sus médicos pueden utilizar para reducir el riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares después del trasplante.

Puntos Destacados:

• Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las dos causas más comunes de mortalidad en los Estados Unidos. Aproximadamente un tercio de los estadounidenses padece algún tipo de enfermedad cardiovascular.

• Aproximadamente el 10% de todas las complicaciones después del trasplante implican problemas cardiovasculares que a menudo se asocian con una disminución de la calidad de vida y una alta tasa de mortalidad.

• Un cardiooncólogo que se especializa en el manejo de enfermedades cardíacas en pacientes con cáncer es el mejor médico para consultar sobre problemas cardiovasculares después de un trasplante de células madre.

Puntos Clave:

(02:27): Se pueden desarrollar toxicidades cardiovasculares a corto y largo plazo después del trasplante de células madre.

(03:18): Alrededor del 30% de los pacientes que reciben terapias contra el cáncer desarrollarán algún tipo de complicación cardíaca, que puede no ser evidente hasta varios años después del tratamiento. Estas toxicidades pueden afectar la supervivencia de un paciente así como su calidad de vida.

(07:05): Los primeros eventos cardiovasculares son principalmente insuficiencia cardíaca, arritmias, que son ritmos cardíacos anormales, y pericarditis.

(08:18): La fibrilación auricular es un ritmo cardíaco anormal común que ocurre con bastante frecuencia durante o poco después del trasplante de células madre. Los pacientes pueden experimentar palpitaciones, dificultad para respirar, mareos o ningún síntoma.

(10:19): Las complicaciones cardiovasculares tardías que pueden ocurrir años después del trasplante incluyen insuficiencia cardíaca, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, problemas de las válvulas cardíacas y disfunción autonómica, que se manifiesta mediante síntomas como frecuencia cardíaca rápida en reposo, mareos posicionales y, a veces, desmayos. .

(11:40): El riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares aumenta con la edad avanzada de la persona en el momento del trasplante. Este riesgo aumenta más de cuatro veces en personas con factores de riesgo cardiovascular subyacentes.

(15:15): A menudo utilizamos el "enfoque ABCDE" para evaluar la reducción del riesgo cardiovascular.

(16:43): La presión arterial alta es común en los sobrevivientes de trasplantes de células madre y afecta aproximadamente al 18% de las personas. La hipertensión aumenta significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias en los sobrevivientes de cáncer, incluida insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular y ritmos cardíacos anormales. Por este motivo, el control de la presión arterial es fundamental.

(20:31): La dieta es extremadamente importante y, a menudo, se subestima. Sabemos que los supervivientes de trasplantes de células madre tienen mayores tasas de diabetes y obesidad en comparación con la población general.

(21:13): Al menos 20 estudios prospectivos han demostrado que los sobrevivientes de cáncer físicamente activos tienen un menor riesgo de recurrencia del cáncer y una mejor supervivencia general en comparación con aquellos que están inactivos.

Transcripción de la Presentación:

(00:01): [Lynne Spina]: Hola y bienvenidos al taller Salud Cardíaca y Vascular Después del Trasplante. Mi nombre es Lynne Spina y seré su moderadora de este taller.

(00:11): Presentación del Orador. El presentador de hoy es Michael Fradley, MD. El Dr. Fradley es cardiólogo asistente, electrofisiólogo y profesor asociado de medicina clínica en la División de Cardiología de la Facultad de Medicina Pearlman de University of Pennsylvania. Se desempeña como Jefe de Sección de Cardiología Consultiva y Director Médico del Centro Thalheimer de Cardiooncología de University of Pennsylvania.

(00:47): Como electrofisiólogo capacitado, el Dr. Fradley tiene un interés particular en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones arrítmicas asociadas con las terapias tradicionales y novedosas contra el cáncer. Ha publicado más de 90 manuscritos y se ha desempeñado como copresidente de la Cumbre Mundial de Cardiooncología tanto en 2018 como en 2021. Demos la bienvenida al Dr. Fradley.

(01:20): [Dr. Michael Fradley]: Gracias y buenos días. Quiero agradecer a Marla, Sue, Lynne y a todos los organizadores por invitarme a dar esta charla hoy sobre el riesgo cardiovascular asociado con el trasplante de células madre.

(01:47): Quizás se pregunte: ¿Qué es un cardiooncólogo y qué es un electrofisiólogo? Un cardiooncólogo es un cardiólogo que se especializa en el manejo de las enfermedades cardiovasculares y el riesgo en pacientes y sobrevivientes de cáncer. Un electrofisiólogo es otra subespecialidad de la cardiología que se centra en los ritmos cardíacos anormales. Somos los médicos que atenderemos a los pacientes con fibrilación auricular y también los que implantaremos marcapasos. Los supervivientes de trasplantes de células madre deben ser muy conscientes de su salud cardiovascular.

(02:27): Les proporcionaré una hoja de ruta para mi presentación. Revisaré algunas de las toxicidades cardiovasculares a corto y largo plazo que pueden desarrollarse después de un trasplante de células madre. Luego destacaré algunas estrategias de mitigación del riesgo cardiovascular para los sobrevivientes.

(02:53): Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las dos causas más comunes de mortalidad en los Estados Unidos. Aproximadamente uno de cada tres estadounidenses padece algún tipo de enfermedad cardiovascular. También hay aproximadamente 12 millones de pacientes con cáncer activo. Lo que quizás no se dé cuenta es que hay más de 14 millones de sobrevivientes de cáncer y se espera que ese número aumente dramáticamente durante la próxima década.

(03:18): Alrededor del 30% de los pacientes que reciben terapias contra el cáncer desarrollarán algún tipo de complicación cardíaca. Esto puede ser un problema nuevo o la exacerbación de una enfermedad subyacente preexistente. Estas cardiotoxicidades pueden afectar la supervivencia de un paciente así como su calidad de vida, independientemente de su pronóstico oncológico.

(03:39): Es posible que algunas de estas complicaciones no se manifiesten hasta muchos años después de finalizar los tratamientos contra el cáncer. Cada vez es más importante controlar y tratar estas complicaciones cardiovasculares, ya que los pacientes con cáncer viven más tiempo y, en muchos casos, sobreviven a su enfermedad.

(03:56): Como puede ver en este gráfico, las tasas de supervivencia a cinco años para muchos cánceres han aumentado significativamente en las últimas tres décadas, y algunas se acercan al 100%, y algunos cánceres ahora incluso se tratan como enfermedades crónicas. Lo último que queremos es que las enfermedades cardiovasculares se conviertan en una barrera para recibir una terapia eficaz contra el cáncer, o para sobrevivir al cáncer, y quedarnos con una enfermedad cardiovascular debilitante de por vida.

(04:23): Sabemos que las enfermedades cardiovasculares son comunes después del tratamiento del cáncer. Estos son datos del estudio de sobrevivientes de cáncer infantil realizado en el St. Jude's Research Hospital, donde observaron a más de 10,000 adultos sobrevivientes de un cáncer pediátrico y los compararon con 3,100 hermanos [sanos]. Este fue un intento de controlar, lo mejor posible, aspectos como la genética u otros factores y exposiciones ambientales.

(04:50): Lo que encontraron fue que, a la edad de 45 años, la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad valvular, los ritmos cardíacos anormales y la insuficiencia cardíaca aumentaban significativamente en los sobrevivientes en comparación con sus hermanos. Cuando se analizan los acontecimientos graves que ponen en peligro la vida, la incidencia ronda el 5,3%.

(05:15): Cuando se consideran las complicaciones posteriores al trasplante de células madre, es importante reconocer que los problemas cardiovasculares representan solo alrededor del 10% o menos de todas las complicaciones relacionadas con el trasplante. Cuando todos piensan en los diversos problemas que pueden ocurrir después del trasplante, las complicaciones cardiovasculares no son el problema predominante.

(05:39): Pero si ocurre una complicación cardiovascular, puede asociarse con una alta tasa de mortalidad y una menor calidad de vida para los sobrevivientes a largo plazo. A los 25 años del trasplante, aproximadamente el 22% de estos supervivientes experimentarán algún tipo de evento cardiovascular. Por tanto, es fundamental intentar reducir el riesgo cardiovascular en los supervivientes de un trasplante.

(06:04): Los eventos cardiovasculares posteriores al trasplante están relacionados con múltiples factores, incluida la exposición a antraciclinas, que son una quimioterapia común que se administra antes del trasplante para varias neoplasias malignas diferentes; la exposición a la radiación, especialmente si está dirigida al pecho; exposición a diversas terapias dirigidas o inmunoterapias, que se utilizan cada vez más para el tratamiento de estas enfermedades; exposición a dosis altas de ciclofosfamida, que a menudo forma parte de los regímenes de precondicionamiento para el trasplante; el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped; la presencia de enfermedad cardiovascular basal y factores de riesgo cuando un paciente va a recibir un trasplante, como hipertensión o diabetes.

(06:48): Podemos dividir las cardiotoxicidades en eventos tempranos, que son aquellos que ocurren dentro de los primeros cien días posteriores al trasplante, y eventos posteriores que ocurren después de los 100 días, y que pueden ni siquiera volverse evidentes durante muchos años. post-trasplante.

(07:05): Los primeros eventos cardiovasculares son principalmente insuficiencia cardíaca, arritmias, que son ritmos cardíacos anormales, y pericarditis. La incidencia de una disminución asintomática de la función cardíaca, que también se conoce como fracción de eyección, es más común de lo que se aprecia clínicamente y puede ocurrir hasta en el 33% de los pacientes. Eso significa que es posible que los pacientes no presenten síntomas, pero si se sigue su función cardíaca mediante ecocardiografía, que es una ecografía del corazón, veremos que bastantes pacientes tienen una disminución en su función cardíaca.

(07:39): Afortunadamente, la incidencia de insuficiencia cardíaca sintomática es inferior al 5%, lo que significa que la mayoría de los pacientes no desarrollan síntomas como dificultad para respirar o retención de líquidos como resultado de este cambio en la función cardíaca. El riesgo aumenta en pacientes que han recibido tratamiento previo con antraciclina; no hubo diferencia en esta cardiotoxicidad temprana si un paciente recibió un trasplante autólogo o un trasplante alogénico. También es importante tener en cuenta que estas disminuciones tempranas generalmente son reversibles y se cree que están relacionadas con el estrés abrumador que el trasplante supone para el cuerpo.

(08:18): La fibrilación auricular es un ritmo cardíaco anormal común que ocurre con bastante frecuencia durante o poco después del trasplante de células madre. Los pacientes pueden experimentar palpitaciones, dificultad para respirar, mareos o ningún síntoma. Para algunas personas, la fibrilación auricular puede convertirse en un problema persistente y provocar un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Para otros, esto es sólo un fenómeno transitorio; Todavía estamos aprendiendo quiénes son los que van a desarrollar un problema más persistente a largo plazo.

(08:48): Sabemos que los factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular en este período temprano incluyen la edad avanzada; complejos auriculares prematuros o retrasos en su conducción en un electrocardiograma realizado antes del trasplante; si tienen enfermedad cardiovascular preexistente; si tienen una función renal anormal; creatinina elevada; o si su aurícula izquierda está agrandada, que es una medida que obtenemos en la ecografía del corazón... casi todo el mundo se hace esta prueba antes de someterse a un trasplante.

(09:20): [Otros riesgos incluyen]:  Si melfalán hubiera sido parte de su quimioterapia de acondicionamiento previo, lo cual es bastante común en el grupo de trasplante autólogo; y luego, por supuesto, la exposición previa a antraciclinas o radiación mediastínica.

La pericarditis es una inflamación del revestimiento que rodea el corazón. Si bien la pericarditis en sí no es peligrosa, puede ser bastante dolorosa y afectar la calidad de vida y la velocidad de recuperación en ese período temprano posterior al trasplante.

(09:48): Recientemente publicamos datos de nuestra experiencia en University of Pennsylvania. Encontramos que la incidencia de pericarditis rondaba el 3,2%. Los pacientes con pericarditis tenían más probabilidades que los pacientes sin pericarditis de haber recibido irradiación corporal total. Es importante destacar que un medicamento llamado colchicina, que es un medicamento antiinflamatorio seguro, fue una intervención eficaz. Los pacientes que recibieron al menos 90 días de colchicina tuvieron una reducción de la recurrencia de su pericarditis.

(10:19): Pasando a la cardiotoxicidad tardía, hay síntomas comunes que ocurren después de los 100 días, incluso muchos años después de que una persona haya pasado por un trasplante. Estos incluyen insuficiencia cardíaca, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, problemas de válvulas cardíacas y disfunción autonómica, que se manifiesta por síntomas como frecuencia cardíaca rápida en reposo, mareos posicionales y, a veces, desmayos.

(10:48): Hemos hablado de una disminución de la función cardíaca en el período inicial del trasplante, pero también puede ocurrir en un momento más tardío. Se encontró disfunción del músculo cardíaco en alrededor del 42% de los supervivientes, de los cuales el 28% eran sintomáticos. Nuevamente, esto es algo que puede ocurrir muchos años después del trasplante.

(11:06): La disfunción se asoció con la edad; la dosis total de antraciclina; la presencia de enfermedad de injerto contra huésped; y el número de comorbilidades cardiovasculares en el momento del trasplante; como hipertensión o diabetes. La disnea, que es dificultad para respirar, es el síntoma de presentación más común y puede continuar durante décadas. El tiempo medio hasta el desarrollo de los problemas es de unos 17 años después del trasplante.

(11:40): El riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares aumenta con la edad de la persona en el momento del trasplante. Este riesgo aumenta más de cuatro veces en personas con factores de riesgo cardiovascular subyacentes. En aquellos sometidos a alotrasplante. Curiosamente, ni la enfermedad de injerto contra huésped crónica ni la irradiación corporal total se consideran factores de riesgo importantes para el desarrollo de uno de estos eventos arteriales.

(12:12): Otro problema cardiovascular tardío que se puede observar en los sobrevivientes de trasplantes es la enfermedad de las válvulas cardíacas. Esto ocurre con mayor frecuencia en personas que han recibido radiación mediastínica o del manto previamente. Sin embargo, también puede haber una asociación con la exposición a antraciclina. Sabemos que las válvulas aórtica y mitral son las más comúnmente afectadas porque son las que se encuentran más cercanas a la pared torácica. Los problemas generalmente ocurren más de 10 años después de los tratamientos e incluyen dificultad para respirar, mareos, desmayos, hinchazón de las piernas, dolor en el pecho o fatiga.

(12:51): Algo que es un problema importante para muchas personas es la disfunción autonómica, que es una afección en la que los nervios que controlan funciones vitales como el ritmo cardíaco, la presión arterial y la digestión pueden resultar dañados. En pacientes y sobrevivientes de cáncer, esto se debe más comúnmente a la radiación, pero también puede estar relacionado con la quimioterapia.

(13:12): Los síntomas de la disfunción autonómica incluyen mareos, palpitaciones, frecuencia cardíaca elevada, fatiga, debilidad e incluso deterioro cognitivo. Además de su impacto en la calidad de vida, también puede haber una asociación con la mortalidad a largo plazo. Sin embargo, esto no ha sido bien establecido.

(13:34): Sabemos que ciertos factores de riesgo iniciales en pacientes con trasplante de células madre aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular franca en el período posterior al trasplante. Estos incluyen la edad en el momento del trasplante, la dosis de antraciclina; hipertensión; diabetes; fumar y radiación torácica. Y si se toma cada uno de estos como un factor de riesgo potencial y luego se crea una puntuación de riesgo, se puede ver cuál es la incidencia en 10 años.

(14:08): El grupo de bajo riesgo tenía menos de tres de los factores de riesgo que demostré anteriormente. Dentro de ese grupo de edad, se consideró que los más jóvenes tenían un factor de riesgo. Las edades intermedias presentaron dos factores de riesgo y los ancianos presentaron tres factores de riesgo. En un paciente con menos de tres factores de riesgo, la incidencia acumulada a 10 años de desarrollar un evento cardiovascular fue de alrededor del 3,7%. Con cuatro o cinco factores de riesgo, la incidencia era casi del 10%. Con seis de esos factores de riesgo, la incidencia de desarrollar enfermedades cardíacas superó el 26%.

(14:49): Esta información puede ser preocupante; Sospecho que muchos de ustedes se preguntan qué pueden hacer para reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas después del trasplante.

(15:01): Por supuesto, existen algunos factores de riesgo que no se pueden cambiar, como la radiación o la exposición específica a la quimioterapia. Queremos centrarnos en aquellos factores de riesgo que sabemos que son modificables.

(15:15): Cuando atiendo a pacientes en la clínica, utilizo algo llamado enfoque ABCDE para la reducción del riesgo cardiovascular, que es simplista, pero proporciona un marco validado para la discusión con los pacientes. Estas son las cuestiones que toda persona debería considerar para una buena salud cardiovascular, pero son aún más importantes para los supervivientes de cáncer.

(15:36): A significa conciencia de los síntomas, así como aspirina, en casos seleccionados. B es para el control de la presión arterial. C es para el control del colesterol, la detección de enfermedades de las arterias coronarias y evitar el cigarrillo. D es para opciones dietéticas saludables en el control de la diabetes y E es para ecocardiograma y ejercicio. Voy a repasar algunos de estos con un poco más de detalle.

(16:03): El papel de la aspirina en la prevención primaria, es decir, la prevención de un problema que aún no ha ocurrido, es controvertido, especialmente en las mujeres. Estoy seguro de que muchos de ustedes han oído hablar de recomendaciones recientes contra el uso de aspirina en muchas personas. Pero todavía podemos considerar la aspirina en ciertas poblaciones de alto riesgo de cáncer, como aquellos pacientes que habían recibido radiación previa en el pecho, o tal vez en el cuello, o en pacientes que tienen evidencia de acumulación de calcio en sus arterias. Esta es un área que requiere datos e investigación adicionales.

(16:43): La presión arterial alta es común en los sobrevivientes de trasplantes de células madre y afecta alrededor del 18% de las personas. La hipertensión aumenta significativamente el riesgo de que los sobrevivientes de cáncer desarrollen enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular y ritmos cardíacos anormales. Por este motivo, el control de la presión arterial es fundamental. El objetivo de presión arterial debe ser inferior a 130 sobre 80. Si su presión arterial generalmente está por encima de esos números, independientemente de su edad, el objetivo es llegar a menos de 130 sobre 80, ya que se ha demostrado que eso reduce sustancialmente el riesgo de desarrollar cosas como ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca.

(17:33): Si ha estado expuesto a la radiación, especialmente en el pecho, es razonable hacerse una prueba de esfuerzo cada cinco a 10 años después de la exposición. Para aquellos de ustedes que no se han sometido a una prueba de esfuerzo antes, implica caminar en una cinta y luego, cada tres minutos, la cinta se vuelve un poco más rápida y un poco más empinada.

(17:52): La gente suele preguntar: "¿Tengo que correr desde el principio?" Y la respuesta es no'. En general, no corres hasta el octavo minuto. En realidad, es esa inclinación en la cinta de correr la que hace que su frecuencia cardíaca aumente. Su presión arterial se medirá periódicamente y estará conectado a una máquina de electrocardiograma en todo momento y queremos que haga ejercicio hasta que alcance al menos el 85 % de su frecuencia cardíaca máxima prevista para su edad. Si no puedes hacer ejercicio por cualquier motivo, existen otros tipos de pruebas de esfuerzo que utilizan medicamentos para proporcionar datos equivalentes.

(18:29): Sabemos que pueden ocurrir anomalías en el colesterol incluso antes del trasplante, debido a los factores de riesgo compartidos que a menudo existen entre el desarrollo de enfermedades cardíacas y el cáncer. Pero los sobrevivientes de trasplantes de células madre a menudo experimentan anomalías metabólicas importantes después del trasplante, incluida hiperlipidemia, incluso si sus niveles de colesterol previos al trasplante eran completamente normales. Como puede ver en este gráfico, la incidencia aumenta con la duración del tiempo posterior al trasplante y es más común en pacientes que se sometieron a un alotrasplante en comparación con un autotrasplante.

(19:09): Los sobrevivientes de trasplantes necesitan un control y tratamiento intensivos de los lípidos anormales. Generalmente recomendamos iniciar una medicación con estatinas de intensidad moderada para reducir los niveles de colesterol en pacientes con trasplante de células madre si tienen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica establecida, si su colesterol LDL está por encima de 190, si tienen entre 40 y 75 años y tienen diabetes con un LDL entre 70 y 189, o si tienen entre 40 y 75 años, tienen un LDL entre 70 y 189 y un riesgo estimado a 10 años de sufrir un evento cardiovascular aterosclerótico del 7,5% o más.

(19:56): Calculamos ese riesgo utilizando la Ecuación de Cohorte Agrupada, que incorpora su edad, sexo, raza, niveles de colesterol, presión arterial, diabetes e historial de tabaquismo. Luego podremos determinar la probabilidad de que experimente un evento cardíaco en los próximos 10 años. Esa calculadora no considera específicamente los tratamientos contra el cáncer; por lo tanto, creemos que para los sobrevivientes de cáncer, podría ser incluso mayor; Actualmente, esta es la mejor información que tenemos actualmente.

(20:31): La dieta es increíblemente importante y, a menudo, se subestima. Sabemos que los supervivientes de trasplantes de células madre tienen mayores tasas de diabetes y obesidad en comparación con la población general. La línea roja en el gráfico demuestra que los sobrevivientes de trasplantes de células madre tienen mayores tasas de diabetes en comparación con los pacientes en azul que no recibieron trasplantes. Sabemos que la obesidad aumenta el riesgo y reduce la probabilidad de supervivencia general y libre de enfermedad entre las personas diagnosticadas con cáncer en general. Y también sabemos que una dieta rica en verduras, frutas y cereales integrales se ha asociado con una menor mortalidad y una menor recurrencia del cáncer.

(21:13): Al menos 20 estudios prospectivos han demostrado que los sobrevivientes de cáncer físicamente activos tienen un menor riesgo de recurrencia del cáncer y una mejor supervivencia general en comparación con aquellos que están inactivos. Se ha demostrado que el ejercicio mejora la aptitud cardiovascular, la fuerza muscular, la composición corporal, la fatiga, la ansiedad, la depresión y la calidad de vida en general. La recomendación actual de la Asociación Estadounidense del Corazón es 150 minutos por semana de ejercicio de intensidad moderada, que debería ser algo así como una caminata rápida o 75 minutos por semana de ejercicio vigoroso combinado con entrenamiento de fuerza.

(21:53): Los ecocardiogramas son ultrasonidos del corazón y nos dicen la fuerza del músculo cardíaco. Nos dan esa medida de la fracción de eyección. Se debe considerar un ecocardiograma de detección en todos los pacientes a los seis y 12 meses después del trasplante. Se debe considerar la posibilidad de realizar ecocardiogramas adicionales cada dos a cinco años a partir de entonces en los pacientes de riesgo medio y alto, que incluyen aquellos expuestos a antraciclinas o radiación torácica o aquellos que tienen múltiples factores de riesgo cardiovascular.

(22:27): La mayoría de los pacientes con enfermedades cardiovasculares pueden someterse de forma segura a un trasplante de células madre. Toxicidades cardiovasculares únicas como arritmias, pericarditis, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y enfermedades valvulares pueden ocurrir tarde o temprano espués del trasplante y pueden estar relacionadas tanto con el trasplante en sí como con los tratamientos previos al mismo. Es esencial centrarse en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular y le recomiendo encarecidamente que busque una evaluación cardiooncológica para garantizar una salud cardiovascular óptima si es un sobreviviente de un trasplante que tiene factores de riesgo. Gracias por su tiempo y atención hoy. Estaré encantado de responder cualquier pregunta.

Período de Preguntas y Respuestas

(23:10): [Lynne Spina]: Gracias, Dr. Fradley, por esta excelente presentación. Primera pregunta: se trata de coágulos de sangre. Han pasado cinco años desde el trasplante y recientemente comencé a desarrollar coágulos de sangre arterial en las piernas. Mis médicos no saben por qué me ocurre. ¿Los pacientes que han recibido un trasplante son más propensos a sufrir coágulos de sangre y está relacionado con el corazón?

(23:39): [Dr. Michael Fradley]: Esto tiene dos partes. En primer lugar, los coágulos de sangre más comunes se producen en las venas, como los que las personas pueden experimentar durante un largo viaje en avión. Luego están los que podrían trasladarse a los pulmones y provocar lo que se llama una embolia pulmonar.

(24:02): Luego están los coágulos de sangre más inusuales que se forman en las arterias; Creemos que el trasplante tiene algún efecto en el tejido arterial. Esa es una de las razones por las que vemos, con el tiempo, mayores tasas de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares porque también son coágulos de sangre en las arterias, la arteria coronaria o una de las arterias que van al cerebro. De manera similar, las personas pueden desarrollar coágulos de sangre en las arterias de las piernas y es probable que exista una complicación cardiovascular a largo plazo relacionada con el trasplante.

(24:40): [Lynne Spina]:  Soy sobreviviente de trasplante alogénico de células madre por hace 10 años con antecedentes familiares de enfermedad cardíaca. ¿Es prudente que me haga pruebas de referencia y establezca una relación con un cardiólogo aunque no tenga ningún síntoma cardíaco y mi presión arterial y frecuencia cardíaca sean bajas o normales?

(25:05): [Dr. Michael Fradley]:  Eso es algo que sería muy razonable que usted haga, especialmente dependiendo de los tratamientos que haya recibido antes del trasplante. Hablé un poco sobre cosas como las antraciclinas y la radiación, pero en realidad hay muchos medicamentos que las personas han recibido y que pueden tener algún riesgo a largo plazo. Cuando se combina el hecho de que tiene antecedentes familiares sólidos, obtener una evaluación inicial es apropiado y razonable.

(25:42): Veo muchos pacientes como usted que acuden para ese tipo de evaluación de factores de riesgo. Lo que sería beneficioso para usted es encontrar un cardiólogo especializado cerca de donde vive, que tenga cierta experiencia en el campo de la cardiooncología, ya que esa persona comprenderá mejor los matices y los factores de riesgo. A veces, si consulta a un cardiólogo habitual, es posible que no esté tan familiarizado con sus factores de riesgo y que no esté al tanto de las cosas que deben controlarse en una persona como usted. Si tiene acceso a un médico con mayor experiencia en cardiooncología, eso sería lo más beneficioso para usted en términos de evaluación.

(26:35): [Lynne Spina]: Hemos estado hablando sobre trasplantes de células madre y alguien pregunta: ¿Son los riesgos los mismos si se ha sometido a un trasplante de médula ósea?

(26:47): [Dr. Michael Fradley]:  Sí, potencialmente, incluso mayor si se sometió a un trasplante de médula ósea. Algunos de los tratamientos que se incluyen en el trasplante de médula ósea pueden incluso tener una toxicidad ligeramente mayor, pero los tratan como esencialmente iguales en términos de lo que debemos tener en cuenta.

(27:12): [Lynne Spina]: ¿Hay datos disponibles sobre la terapia de células CAR T y problemas cardiovasculares?

(27:21): [Dr. Michael Fradley]: Hay datos y estamos aprendiendo más sobre CAR T. La información que tenemos se refiere predominantemente al período inicial de la terapia CAR T y generalmente se produce en el contexto del síndrome de liberación de citocinas. En pacientes que experimentan RSC significativo o síndrome de liberación de citocinas, vemos varios problemas cardiovasculares, como ritmos cardíacos anormales, podemos ver insuficiencia cardíaca. Incluso hemos tenido pacientes que sufrieron muerte cardíaca súbita como resultado de esta respuesta inflamatoria grave. Lo que no sabemos es si hay efectos a largo plazo, que es algo que nos interesa. Hay supervivientes a largo plazo que han recibido CAR T, para medir los efectos a largo plazo. Lo que estamos viendo, al menos a corto plazo, es que si ocurre un problema, generalmente ocurre en el contexto de ese CRS; en la mayoría de los casos, se resuelven a medida que se resuelve el CRS.

(28:35): [Lynne Spina]: La siguiente pregunta: ¿Qué es la FEVI?

(28:41):[ Dr. Michael Fradley]:   FEVI significa fracción de eyección del ventrículo izquierdo o, a veces, verás escrito simplemente FE, que es fracción de eyección, qué tan bien está haciendo fuerza el corazón. Una fracción de eyección o FE normal está entre el 50% y el 70%. Ninguna persona está nunca al cien por cien, pero eso es esencialmente cuando hablamos de la fuerza del corazón; Hablamos de ello como fracción de eyección o FE.

(29:20): [Lynne Spina]: ¿Cuándo se convierte en un problema la presión arterial baja?

(29:26): [Dr. Michael Fradley]:   En general, la presión arterial baja es un problema si está causando síntomas. Cuando se trata de presión arterial alta, sabemos que existe una especie de límite absoluto, por encima del cual aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en el caso de una presión arterial baja en general, esto tiene que ver principalmente con los síntomas. Algunas personas han observado lo que se llama una curva de presión arterial en forma de U, que a medida que comienza a bajar cada vez más, aumenta el riesgo general. Algo de eso tiene que ver con el hecho de que a medida que la presión arterial de las personas disminuye, puede ocurrir en el contexto de alguien que está muy enfermo. Tal vez estén infectados, tal vez se mareen, se caigan y se lastimen. Pero en realidad, se trata mucho del individuo y de cómo se siente.

(30:24): Hay personas cuya presión arterial tope está en los noventa y se sienten perfectamente bien y eso es normal para ellos, en cuyo caso no hay riesgo ni preocupación. Por el contrario, otra persona puede tener presión arterial en los noventa, lo que la hace sentir cansada y/o mareada; en ese caso intervenimos para intentar que se sientan mejor.

(30:49): [Lynne Spina]: Otra pregunta. El día que salí del hospital para mi segundo BMT, tuve taquicardia auricular y tuve que someterme a electrocardioversión. ¿Esto se debió al melfalán? ¿Necesita más seguimiento? Ahora llevo seis meses luego del BMT y no ha sido un problema.

(31:17): [Dr. Michael Fradley]: Lo más probable es que esté relacionado si recibió el melfalán como parte del acondicionamiento previo. Sabemos que entre el 10% y el 15% de los pacientes que se exponen al melfalán tendrán una arritmia auricular en algún momento del período peritrasplante. Generalmente, el tiempo medio para desarrollarlo después del trasplante es de unos 15 días.

(31:55): La segunda pregunta que hizo es más desafiante ya que no estamos seguros de si una persona desarrolla fibrilación auricular o arritmia auricular en el contexto de un trasplante, y si eso se traduce en un riesgo de recurrencia a largo plazo. Si una persona viniera a mi clínica y dijera: "Estaba en el consultorio de mi médico habitual y notaron que los latidos de mi corazón eran irregulares y me dijeron que estaba experimentando fibrilación auricular", consideraríamos que esa persona tiene Afib. Incluso si problema va y viene, esto será un problema crónico. Lo que no estamos seguros es si ese mismo problema de por vida existe si la persona lo desarrolla en el período del trasplante y tuvo esta provocación en relación con el melfalán.

(32:46): Eso es algo que estamos analizando activamente en nuestra población de trasplantes en la Universidad de Pensilvania, donde seguimos a pacientes después del trasplante que han desarrollado fibrilación auricular. Los monitoreamos con pequeños dispositivos subcutáneos, que se implantan debajo de la piel, y que nos permiten controlar su ritmo las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ver si experimentan recurrencias. Eso nos brinda buena información sobre si necesitamos o no administrar medicamentos adicionales a largo plazo para su salud general. Esto es importante ya que, si alguien tiene fibrilación auricular recurrente, podría aumentar el riesgo de sufrir un derrame cerebral en el futuro. Para resumir su pregunta, si no tiene seguimiento con un cardiólogo o cardiooncólogo, debería hacerlo para estar alerta ante la posibilidad de recurrencias.

(33:50): [Lynne Spina]: ¿Afectará el CAR T la fibrilación auricular (AFib)?

(33:55): [Dr. Michael Fradley]:  Es absolutamente posible, en gran parte debido a la posibilidad de que se produzca RSC y el consecuente estado inflamatorio, que se pueda desencadenar la fibrilación auricular de una persona.

(34:09): [Lynne Spina]: ¿Qué es la adriamicina alta? Soy sobreviviente por 30 años de un BMT autólogo para el cáncer de mama y recibí ese tipo de quimioterapia.

(34:24): [Dr. Michael Fradley]:  La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica [ASCO]:  sugiere que un individuo de alto riesgo es alguien que ha recibido más de 250 miligramos por metro cuadrado de doxorrubicina o su equivalente. Los regímenes actuales para el cáncer de mama generalmente son 240. Los regímenes para el linfoma de Hodgkin suelen rondar los 300. Si se le administró un régimen más antiguo para el cáncer de mama en el momento en que recibió tratamiento, es posible que, oportunamente, haya recibido una dosis más alta:}

(35:07): [Lynne Spina]: ¿Podría la EICH causar la presión arterial baja de una persona? Su presión arterial está en el rango de 120 sobre 48 a 52 y la persona lleva siete años después del trasplante, recayó siete años después del trasplante por leucemia mieloide aguda y la leucemia mieloide aguda se encuentra actualmente en remisión. No toma ningún inmunosupresor.

(35:32): [Dr. Michael Fradley]: Yo diría que es posible, pero ciertamente no está asociado de manera definitiva.

(35:44): [Lynne Spina]: ¿El proceso de trasplante alogénico, es decir, el precondicionamiento, la radiación de todo el cuerpo, causa daño a las arterias, disminuyendo la flexibilidad y aumentando la presión arterial?

(36:05): [Dr. Michael Fradley]: Absolutamente puede. Sabemos que la radiación tiene muchos efectos adversos en la vasculatura, por lo que puede afectar su extensibilidad y provocar algunos efectos en la presión arterial. También puede afectar la integridad de esos vasos, por lo que creemos que existe una mayor probabilidad de sufrir eventos trombóticos, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

(36:35): [Lynne Spina]:   Mi LDL, antes del trasplante, era cien. Ya han pasado 14 meses y el LDL ahora es 176. ¿Cuándo debo recibir tratamiento con medicamentos para reducirlo? Quizás puedas hacer algunos comentarios al respecto.

(36:55): [Dr. Michael Fradley]: Su experiencia no es nada inusual, este tipo de cambio dramático de un LDL previo al trasplante a un LDL posterior al trasplante. Creo que todavía estamos tratando de entender exactamente qué y por qué los trasplantes tienen estos efectos en el metabolismo en general.

(37:20): Hay varios aspectos que ayudan a guiar nuestra toma de decisiones sobre cuándo comenzar la terapia con estatinas. Con niveles de colesterol superiores a 160, empezamos a preocuparnos más por la necesidad de iniciar una estatina. Si el nivel de alguien es superior a 190, la respuesta es "absolutamente". Cuando alguien cae en ese rango intermedio, digamos menos de 190 pero aún alto. Ahí es donde la calculadora ASCVD puede resultar de gran ayuda; Ahí es donde comenzamos a observar aspectos como la edad, el sexo, sus cifras reales, sus cifras reales de presión arterial y qué medicamentos está o debería estar tomando. Esto nos permite "conectarlo a una calculadora" y determinar su riesgo de tener un problema durante los próximos 10 años. Si se llega a un determinado porcentaje, el 7,5%, es cuando determinamos que es necesaria una estatina.

(38:26): Además, hay otros factores que buscamos. A veces, si ese número es más bajo, haré una tomografía computarizada para determinar si hay depósitos de calcio en las arterias. Si tiene depósitos de calcio, eso sugiere que se trata de un individuo de mayor riesgo a quien comenzaríamos con una estatina para tratar de prevenir eventos futuros. En su caso, es muy probable que necesite comenzar a tomar estatinas. Es importante programar una cita con un profesional de la salud que comprenda este riesgo, determine su historial médico específico y determine la mejor estrategia para usted.

(39:15): [Lynne Spina]: ¿Un derrame cerebral inducido por asparaginasa predice problemas futuros?

(39:23): [Dra. Michael Fradley]: No necesariamente. Se trata de un tipo único de accidente cerebrovascular, por lo que no necesariamente sugiere un aumento en los tipos de accidentes cerebrovasculares en los que normalmente pensamos, ya sea en el período posterior al trasplante o simplemente en la población general que se consideraría como una especie de derrame cerebral típico.

(39:47): Lynne Spina]: Mi válvula aórtica tiene fugas constantes entre un 10% a un 20%. Mi cardiólogo está esperando y observando. ¿Mi única opción es la reparación de una válvula a corazón abierto en el futuro?

(40:01): [Dr. Michael Fradley]: Desafortunadamente, en este momento la respuesta es "sí". Para las válvulas aórticas con fugas, actualmente no tenemos opciones menos invasivas que la cirugía a corazón abierto. Para las válvulas que se vuelven estenóticas, esos casos tienen algunas de estas estrategias de manejo no invasivas, pero para las válvulas con fugas en este momento, al menos las válvulas aórticas con fugas, esa es nuestra única opción real.

(40:38): [Lynne Spina]: ¿Es normal después de un BMT tener episodios aleatorios de latidos cardíacos acelerados? Me hicieron pruebas y no aparece nada.

(40:52): [Dra. Michael Fradley]: Sí, yo diría que en realidad es probablemente mucho más común de lo que la gente reconoce y está al tanto. Esto se remonta al tema de la disfunción autonómica de la que hablé brevemente. No entendemos completamente qué y por qué ocurre la disfunción autonómica, pero esencialmente, la forma en que se lo explico a los pacientes es como si les dijeran que pueden desarrollar una neuropatía periférica relacionada con alguna quimioterapia y les dirán que podrían desarrollar dolor. y entumecimiento y hormigueo en las manos o los pies. Bueno, lo mismo puede suceder con los nervios que controlan estas funciones homeostáticas más clásicas como el control del ritmo cardíaco o el control de la presión arterial. Las personas a menudo le dirán, después de haber recibido estos diversos tratamientos y exposiciones, que tienen palpitaciones, elevaciones del ritmo cardíaco sin ningún motivo en particular, así como grandes oscilaciones en la presión arterial. No es que el corazón sea disfuncional, sino que está respondiendo a las señales que se le envían. El problema es que esas señales son erróneas y pueden ser realmente problemáticas y afectar realmente la calidad de vida de las personas.

(42:08): Nuestro trabajo es controlar los síntomas lo mejor que podamos. Hay muchas cosas que pueden causar disfunción autonómica en personas incluso fuera del mundo de los trasplantes. Muchos de ustedes probablemente hayan oído hablar del síndrome de los transportistas de larga distancia en relación con la infección por COVID-19. Muchos de los síntomas que las personas tienen a largo plazo son sensaciones como palpitaciones y variaciones de la presión arterial, que creemos que son lo mismo. En ese caso, es el virus el que está dañando esos nervios. Sus síntomas son algo que mucha gente experimenta y probablemente no sean reconocidos suficientemente.

(42:55):[ Lynne Spina]: ¿Pueden los medicamentos inmunosupresores aumentar la presión arterial?

(42:59): [Dra. Michael Fradley]: Algunos pueden; por ejemplo, la ciclosporina definitivamente puede aumentar la presión arterial.

(43:09): [Lynne Spina]: ¿Recomendaría un cardiooncólogo en lugar de un cardiólogo habitual para un sobreviviente de cáncer de próstata que experimente fibrilación auricular?

(43:23): [Dra. Michael Fradley]: Creo que un cardiooncólogo, si tiene uno disponible, siempre será un médico ideal con el que conectarse porque comprende algunas de las complejidades de los tratamientos y las posibles interacciones de los tratamientos con otros medicamentos. que podemos ofrecer desde el punto de vista de la cardiología, que puede que no haya tantas opciones disponibles debido a las interacciones entre medicamentos y simplemente comprender la interacción general del cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Ahora, digo que reconocer que hay muchas personas que no necesariamente se encuentran en un entorno donde tengan a alguien que se especialice en este campo, por lo que ciertamente los cardiólogos generales son capaces de manejar estos problemas, pero creo que la cardiooncólogo simplemente le brindará un enfoque y una perspectiva diferentes sobre las condiciones que está experimentando y tendrá una comprensión más sutil de la superposición entre las dos condiciones.

(44:45): [Lynne Spina]: ¿El uso de tacrolimus a largo plazo ofrece algún riesgo de tener complicaciones cardíacas futuras en un paciente joven que previamente tenía un corazón sano?

(45:00): [Dr. Michael Fradley]: Generalmente no. Ciertamente, el tacrolimus podría crear algunos problemas renales que pueden provocar problemas de presión arterial en el futuro. Sin embargo, también usamos bastante ese medicamento en personas que han tenido trasplantes de corazón para prevenir el rechazo y eso no necesariamente conduce a problemas cardíacos nuevos o adicionales para el corazón trasplantado.

(45:30): [Lynne Spina]: ¿Cómo afecta o predice el derrame pericárdico los problemas cardiovasculares?

(45:41): [Dr. Michael Fradley]: En general, los derrames pericárdicos en sí no necesariamente predicen ningún tipo de toxicidad o riesgo cardiovascular a largo plazo. Suelen ser un problema único y aislado que a menudo es indicativo de algún otro problema. En un derrame maligno, una persona desarrolla líquido alrededor del corazón debido al cáncer mismo o debido a una infección viral. O pueden haber desarrollado este tipo de respuesta inflamatoria sistémica en la que desarrollaron hinchazón y acumulación de líquido en varias áreas de su cuerpo. Probablemente la mayor asociación entre un derrame pericárdico y otro evento cardiovascular es el desarrollo de pericarditis, que es una inflamación del revestimiento que puede resultar muy dolorosa para los pacientes. A menudo provoca un dolor intenso en el pecho, pero no necesariamente aumenta el riesgo de futuros ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca u otros problemas relacionados.

(46:43): [Lynne Spina]: Durante unos días después del acondicionamiento, tuve una frecuencia cardíaca muy alta... 150 en reposo. ¿Habría causado esto un daño duradero o simplemente habría sido una reacción temporal a esta quimioterapia?

(46:58): [Dr. Michael Fradley]: En general, si es temporal, no crea un daño duradero. Si se trata del ritmo normal, no parece causar daños duraderos incluso en personas que tienen un ritmo cardíaco rápido durante un largo período de tiempo. Si un paciente tiene un ritmo anormal con períodos prolongados de aumento de la frecuencia cardíaca, eso podría crear problemas a largo plazo. Si fue transitorio como usted sugiere, entonces no debería generar ningún problema a largo plazo.

(47:33): [Lynne Spina]: ¿Ha visto algún paciente que haya experimentado entumecimiento a lo largo del trayecto donde estaba su vía PICC? ¿Considerarías este problema neurológico o un problema de cardiología?

(47:50): [Dr. Michael Fradley]: Esto no es algo que haya encontrado personalmente. Sin embargo, diría que según la descripción del entumecimiento, parece más probable que tenga una base potencialmente neurológica, justo desde donde hacen las incisiones del puerto. Los nervios podrían estar dañados y, a medida que vuelvan a crecer, podrían crearse algunos de esos problemas. Yo diría que suena más neurológico, pero no es algo con lo que me haya topado personalmente.

(48:19): [Lynne Spina]: ¿Existen pruebas genéticas para detectar riesgos cardiovasculares?

(48:24): [Dra. Michael Fradley]: Las hay. Generalmente depende del individuo y de lo que estemos buscando. Ciertamente no realizamos exámenes genéticos en la mayoría de los casos. Necesitamos tener un enfoque centrado, de modo que si una persona tiene antecedentes familiares importantes de determinadas afecciones, podríamos pensar en realizar pruebas genéticas específicas. De manera similar, si el colesterol de alguien está bastante elevado, es posible que deseemos realizar pruebas genéticas específicas para determinar si existe un síndrome de hipercolesterolemia familiar, de modo que podamos basar la decisión en otros síntomas, antecedentes familiares, etc.

(49:30): [Lynne Spina]: Lo que sigue es bastante específico, pero creo que si pudiera arrojar algo de luz sobre esto, sería útil. Esta persona tuvo un autotrasplante el 10 de febrero de este año y ha tenido síntomas extraños desde su tratamiento para el mieloma. Sucedió más con Revlimed® pero ella no lo toma desde enero. No había tenido síntomas durante aproximadamente un año, pero los tuvo hace varios días. Sucede en reposo. Comienza en mi nariz y boca con un fuerte ardor en mi lengua y boca y en sus mandíbulas, luego comienza en las costillas en mi pecho y sigue hacia mi espalda. Es siempre en reposo y dura 20, 25 minutos. Me hicieron una ecografía y un electrocardiograma antes de recibir células madre y no se encontraron problemas. Camino mucho y uso una bicicleta estática y no tengo síntomas con el ejercicio. Sólo sucede de vez en cuando.

(50:44): [Dr. Michael Fradley]: No tengo explicación para lo que está experimentando. Creo ciertamente que el eco y el electrocardiograma son un buen primer paso, pero creo que probablemente amerite alguna evaluación adicional por parte de un cardiólogo.

(51:01): [Lynne Spina]: ¿Qué puede hacer un paciente después de un trasplante para ayudar a minimizar la insuficiencia cardíaca congestiva continua?

(51:12): [Dr. Michael Fradley]: Lo primero es asegurarse de consultar periódicamente a un cardiólogo, idealmente a un cardiooncólogo. Hay varios medicamentos que se pueden administrar para tratar de mejorar los síntomas y potencialmente incluso mejorar la función cardíaca, así que asegúrese de que su médico haya pensado si esos son medicamentos necesarios y realmente siga los ABCDE que sugerí. Si un paciente tiene riesgo de disfunción, por ejemplo, ha recibido los tratamientos pero en realidad no tiene ningún síntoma o no tiene ninguna disfunción cardiovascular, esos ABCDE se vuelven aún más importantes ya que luego podemos controlar y alterar esos riesgos. factores y, con suerte, prevenir el desarrollo de un problema en el futuro.

(52:10): [Lynne Spina]: Me gustaría agradecer al Dr. Fradley por esta excelente presentación. En nombre de BMTinfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMTinfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera.