Enfermedad de Injerto contra Huésped: Tracto Gastrointestinal e Hígado

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EICH: Tracto Gastrointestinal e Hígado

Domingo 30 de abril de 2023

Presentador: Theo Heller MB, Bch, FAASLD, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

La presentación dura 38 minutos seguidos de 21 minutos de preguntas y respuestas.

Muchas gracias a Incyte Corporation y Sanofi, cuyo apoyo ayudó a que este taller fuera posible.

Síntesis:

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una afección que puede ocurrir después de que un trasplante de células madre utilizando células de un donante (un trasplante alogénico). Esta presentación describe cómo la EICH puede afectar la boca, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso e hígado.

Puntos Destacados:

• La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) puede ser un problema a corto plazo, recurrente o de por vida después del trasplante y, a menudo, no se discute a pleno con los pacientes antes del trasplante.
• La EICH del tracto gastrointestinal e hígado es común. Según el estudio, la EICH gastrointestinal afecta entre el 13% y el 74% de los pacientes. La EICH hepática afecta entre el 6% y el 44% de los pacientes.
• Es importante que los pacientes se involucren en su atención médica, sean proactivos y se eduquen y empoderen con información de fuentes confiables sobre la EICH, particularmente si su proveedor de atención médica tiene poca experiencia en el manejo de la EICH.

Puntos Clave:

(12:04): Los primeros 100 días después del trasplante suelen ser cuando la EICH aguda puede atacar el hígado, el intestino y la piel, pero también puede ocurrir después de los primeros 100 días.

(11:09): El microbioma se ha convertido en un tema increíblemente candente. Lo mejor que puedes hacer por tu microbioma es comer verduras.

(12:59): Los síntomas de la EICH aguda en el intestino incluyen náuseas, vómitos, diarrea, sangrado de mucosas, sensación de saciedad o hambre.

(13:29): Los síntomas de la EICH en el hígado incluyen náuseas, vómitos, falta de hambre, ictericia y heces de color claro.

(13:47): Es importante descartar otras posibles causas de los síntomas de la EICH gastrointestinal y hepática antes de comenzar el tratamiento.

(17:14): A veces es necesaria una endoscopia para determinar si los síntomas son en realidad EICH u otro problema.

(22:56): Los esteroides, como la metilprednisolona, la prednisona y la budesonida, son el tratamiento inicial para la EICH gastrointestinal y hepática, y son eficaces para la mayoría de las personas.

(25:24): La EICH crónica generalmente ocurre después de 100 días, es más fibrótica y puede afectar muchos más órganos que la EICH aguda.

(29:14): A veces se necesitan biopsias de hígado para diagnosticar adecuadamente los problemas hepáticos.

(34:07): Actualmente, se están realizando ensayos clínicos para explorar la eficacia de los trasplantes fecales y las dietas basadas en plantas para promover la diversidad de bacterias intestinales.

Transcripción de la Presentación:

(En esta presentación, el término trasplante de médula ósea incluye trasplantes de médula ósea, células madre y sangre de cordón umbilical).

(00:00): [Lynne Spina]: Bienvenido al taller, Enfermedad de injerto contra huésped: tracto gastrointestinal e hígado. Mi nombre es Lynn Spina y seré su moderadora de este taller.

(00:12): Me gustaría agradecer a Incyte Corporation y Sanofi, cuyo apoyo ayudó a hacer posible este taller.

(00:19): Presentación del Orador. Es un placer para mí presentarles al orador de hoy, el Dr. Theo Heller. El Dr. Heller es jefe de sección de Hepatología Traslacional de la rama de Enfermedades Hepáticas del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Su trabajo se centra en la conexión entre el sistema inmunológico innato y el daño relacionado con el hígado y la reparación en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped o EICH, así como aquellos con enfermedad granulomatosa crónica, anemia falciforme, síndrome de Turner, hepatitis, y fibrosis hepática congénita. Demos la bienvenida al Dr. Heller.

(01:11): [Dr. Theo Heller]: Gracias por esa linda invitación. Estoy muy agradecido de estar aquí hoy y también estoy emocionado. Ha sido muy inspirador para mí aprender sobre BMT InfoNet y el increíble trabajo que realiza.

(01:26): Déjenme presentarme. Soy gastroenterólogo. No hago trasplantes de médula ósea. Mi principal interés es el intestino y el hígado, y esa es mi obsesión. Mi esposa desearía que yo pensara en otras cosas, pero ahí es donde vivo.

(01:43): También asumo que la mayoría de la audiencia es post-trasplante, no antes o durante.

(01:54): En cuanto a quién me apoya financieramente, nadie. Vivo del dinero de sus impuestos y debo agradecerles a todos ustedes por pagarlos. Soy un empleado federal.

(02:05): Los pacientes que han pasado por un trasplante y desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped pueden sentirse abrumados, al igual que sus médicos. Me gustaría empezar con el problema. Quiero comenzar con el hecho de que la mayoría de las personas que pasan por un proceso como un trasplante de médula ósea se sienten solas y abrumadas. Y esto también es válido después del trasplante, especialmente después. Y muchas veces hay que entenderlo. Y no puedo decirle con qué frecuencia mis pacientes me han dicho que han visto a médicos que les han dicho: "Usted es el primer paciente que veo... y puede completar lo que quiera". O médicos que les dijeron: "Esto no debería haber sucedido".

(02:40): Y el tiempo, el tiempo que lleva ir a todos los médicos, el tiempo que lleva afrontar la enfermedad, el tiempo que lleva afrontar el estrés. El costo, el costo financiero más allá del seguro y el costo emocional, no sólo para el paciente sino también para la familia.

(02:57): La incertidumbre sobre la enfermedad de injerto contra huésped y cómo tratarla puede agravar el trauma. Un problema adicional es el de la incertidumbre. Y al ejercer en Washington DC, tengo la fortuna de atender a pacientes que trabajan para todas aquellas partes del gobierno sobre las que no se nos permite hablar. Y uno de los pacientes me dijo algo realmente interesante. Me dijo que cuando nos enseñan sobre la tortura, no cómo torturar a otros, pero si alguna vez nos capturan y la gente intenta torturarnos, intentarán hacernos cuestionar nuestros valores fundamentales. Intentarán hacernos sentir inseguros sobre las cosas más importantes. Y no puedo pensar en nada más fundamental que tu vida, tu familia o la vida de un ser querido y crear incertidumbre al respecto. Y cuando le haces preguntas al médico, te da porcentajes. No sé qué significan los porcentajes para un individuo. Por lo tanto, existe una gran incertidumbre a nivel central, lo que hace que lidiar con cosas como esta sea muy difícil.

(03:59): Les contaré un pequeño secreto desde la perspectiva del médico. Y negaré haber dicho esto, y no puede decirle a nadie que dije esto, pero en cierto modo, el intestino y el hígado son bastante tontos. El intestino sólo conoce unas pocas formas de responder. Si le digo algo inapropiado a un buen amigo, el amigo puede responder con todo tipo de ocurrencias. Pero el intestino responde con diarrea, sangrado, mucosidad o dolor. Eso es todo. Y no importa qué infección, fármaco o EICH la causó. Y el hígado es igual. El hígado se vuelve ictérico.

(04:40): A eso le sumamos la máxima de Hickam. Hickam era un médico famoso en Viena que decía que los pacientes podían tener tantas enfermedades como quisieran. Entonces, desde la perspectiva de un médico, la forma en que se presentan los pacientes es muy similar, sin importar cuál sea la causa, y no es necesario que tengan una sola enfermedad. Entonces, es incluso peor de lo que pensábamos. ¿Es eso lo que nos está diciendo? Eso es lo que todos ustedes están pensando ahora mismo. Aguante, aguante. No, hay solución.

(05:09): Es importante involucrarse, ser proactivo, informarse y empoderarse con información de fuentes confiables sobre su atención de la EICH. Comencemos con lo no clínico, que es importante. Participe y sea proactivo; Es posible. Y puedo mirarle a los ojos, no persona a persona, y tú no puedes verme, pero miraré la pantalla, le miraré a los ojos y diré: "No es inútil". Tienes que educarte a si mismo. Tiene que empoderarse. Lo más importante que puedes hacer es educarte a ti mismo. Debe saber más que el médico promedio sobre su condición.

(05:40): Y está esta increíble organización; Me pregunto si eres consciente de ello; se llama BMT InfoNet. Lo acabo de descubrir este año. Es increíble. La cantidad de trabajo que produce tan poca gente es increíble. La cantidad de recursos, la cantidad de conocimiento, la cantidad de memoria institucional y el conocimiento nacional son simplemente abrumadores. Y si aún no te has conectado con ellos, o si aún no has oído hablar de ellos, te recomiendo encarecidamente que lo hagas.

(06:08): El siguiente nivel estaría debajo de ese, que serían los Centros Académicos. Soy parte del programa intramuros de los Institutos Nacionales de Salud. Tenemos un programa, pero no todos pueden venir a nosotros. Tenemos sitios web y formas de buscar datos médicos, ensayos clínicos. Y acepte y al mismo tiempo tenga cuidado con lo que Dr. Google dice. Cuando digo Dr. Google, hablo de Facebook, Instagram y Snapchat. Me refiero al paquete completo, todo en tu teléfono o computadora. Adóptelos porque, a través de eso, puede conectarse a BMT InfoNet, centros académicos, NIH y ensayos clínicos. Datos reales, recursos reales. Pero también puedes conectarte con la persona que vende aceite de serpiente. Para ti sólo será medio millón, pero vale la pena porque te prometerán que funciona.

(06:55): Empodérese a través de las fuentes adecuadas, tenga cuidado con las personas que hacen que parezca demasiado bueno para ser verdad o que intentan aprovecharse de usted porque es vulnerable. Cuando la hepatitis C no tenía tratamiento, alrededor del 60% de mis pacientes tomaban medicina complementaria. Ahora que podemos curar el 99%, nadie toma medicina complementaria. Así que, por muy difícil que sea, me apegaría a lo que se sabe. Me apegaría a lo que se sabe, por muy difícil que sea.

(07:25): La charla de hoy se centra en cómo la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) afecta la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso y el hígado. ¿Cuál es la geografía? La geografía de nuestra charla de hoy comienza en la boca y baja por el esófago. Puedes ver el esófago en el pecho; Esa es esa tubería. Y luego, debajo están el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso, todos mezclados. Parecen gusanos. Y al lado, en rojo oscuro, está el hígado. Pueden ver el hígado aquí, el estómago aquí, el intestino grueso forma una N y entre medio está el intestino delgado. Y ese es el territorio que cubriremos hoy.

(07:59): El secreto a voces es la EICH. La EICH ocurre cuando el nuevo yo inmune no reconoce al viejo yo. A veces queremos eso porque los injertos pueden destruir el tumor. Pero, por otro lado, cuando se padece la enfermedad de injerto contra huésped, eso no es óptimo; eso no es algo que realmente queremos. Y la EICH, para mí, es una de las cosas más importantes, que debería ser discutida completamente antes del trasplantey no porque deba entenderse mejor. Luego, después del trasplante, se convierte en un problema importante.

(08:41): La EICH gastrointestinal y hepática son comunes después del trasplante. ¿Con qué frecuencia se presenta? Depende del estudio. De 13 a 50 a 74%. La EICH de hígado de 6 a 30 a 44%. Hay muchas razones por las que les mostré números así. La primera es mostrarte de qué depende; como dijo Bill Clinton: "Depende de cuál sea la definición de es sea'". Depende de lo que quieras decir con EICH. Hay diferentes maneras de definirlo. Depende del régimen de acondicionamiento; depende de la profilaxis; depende de cómo se trató después. Pero el objetivo de mostrar estas cifras es dejar claro que no es raro.

(09:16): La EICH gastrointestinal ocurre antes y durante los primeros cien días, y después. Y así es como se va a desmoronar la charla.

(09:28): Antes del trasplante, es importante que el médico conozca las afecciones médicas preexistentes, como el síndrome metabólico, la sobrecarga de hierro y los virus preexistentes que pueden influir en el plan de tratamiento y prevención de la EICH. Empecemos por el antes. Existen condiciones preexistentes y, a menudo, se pasan por alto debido a la urgencia. En mi centro, nos hemos vuelto más agresivos a la hora de analizar las condiciones preexistentes. Hoy en día, el síndrome metabólico es muy común. El síndrome metabólico significa obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedad del hígado graso. La sobrecarga de hierro es increíblemente común. Y si bien la sobrecarga de hierro no causa EICH, puede causar daño hepático. Y la sobrecarga de hierro es común porque las personas han recibido transfusiones debido a la quimioterapia, el condicionamiento y virus preexistentes como la hepatitis B.

(10:11): Las enfermedades gastrointestinales que las personas puedan haber tenido son menos importantes que antes. Es fundamental considerar esto, la estratificación del riesgo y la profilaxis. Y la forma más habitual de profilaxis es mediante el uso de inhibidores de la calcineurina, ciclosporina o tacrolimus.

(10:26): Se recomienda llegar al trasplante lo más sano posible. ¿Qué puedes hacer? Bueno, entra optimizado. Cuanto más en forma estés, cuanto más sano estés, mejor. Recientemente se publicó un estudio fantástico y, cuando lo vi por primera vez, me reí y dije: ¿cómo podrían publicar esto? Pero luego lo releí y pensé que era imprescindible. Hicieron un estudio que demostró que los pacientes más sanos que ingresaban a la cirugía obtuvieron mejores resultados después de la cirugía. Y lo mismo ocurre con los trasplantes de médula ósea. Y si sabe que tiene una afección hepática o gastrointestinal, asegúrese de comentarlo con sus médicos.

(11:00): Sin embargo, no debería decirte eso, porque necesito trabajar. En lugar de eso, debería decirte que fume o que beba porque probablemente terminará acudiendo a mí.

(11:09): El microbioma se ha convertido en un tema increíblemente candente. Todo el mundo habla de ello. Volveré sobre esto al final. Pero lo mejor que puedes hacer por tu microbioma es comer verduras. Es llevar una dieta basada en plantas. Uno de los aspectos más importantes del microbioma es la diversidad. Y mientras mayor variedad de bacterias, virus y hongos tengas en tu colon, mejor. Y la mejor manera de inducirlo es comiendo verduras.

(11:39): A veces, no tenemos otra opción. A veces el trasplante es urgente y no se puede decir: no quiero que mi donante sea una mujer con tres hijos. Y no quiero que sea una fuente de biopsia de médula ósea. Me gustaría que fuera una fuente de sangre del cordón umbilical. Por lo tanto, no tenemos esa opción de antemano. Y después del hecho, seguro que no tenemos la opción. Por eso solo dos diapositivas sobre esto porque a menudo esto está fuera de nuestro control.

(12:04): Los primeros 100 días después del trasplante es cuando la EICH aguda puede atacar el hígado, el intestino y la piel, pero también puede ocurrir después de los primeros 100 días. ¿Qué pasa durante los primeros 100 días aproximadamente? Esta es una EICH aguda clásica. Es principalmente inflamatorio y tiene siempre que ver con el hígado, el intestino y la piel. Y eso es interesante porque probablemente tenga que ver con el microbioma.

(12:24): Las células T responsables de la inflamación no dejan de afectar después de los 100 días. La biología no funciona de esta manera. No conoce de la existencia del reloj de 100 días. En general, lo agudo se ve en los primeros cien días y lo crónico más allá de eso, pero aún se puede ver lo crónico tan pronto como 50 días (aproximadamente un mes y medio), y lo agudo se puede ver incluso después de un año. Este concepto de superposición es importante y nos  obliga a mantener la mente abierta.

(12:59): Los síntomas de la EICH aguda en el intestino incluyen náuseas, vómitos, diarrea, sangrado de mucosas, sensación de saciedad o hambre. ¿Qué veré o sentiré? Ésa es una pregunta común. Sentirá náuseas, vómitos, diarrea, sangrado, mucosidad. Y los pacientes le dicen que no sienten hambre o que se sienten llenos. Sentirse lleno, tenemos un término para eso. Lo llamamos saciedad temprana. Y no tener hambre, lo llamamos anorexia, que no debe confundirse con la enfermedad. Médicamente, la anorexia simplemente significa no querer comer.

(13:29): Los síntomas de la EICH en el hígado incluyen náuseas, vómitos, falta de hambre, ictericia y heces de color claro. ¿Qué pasa con el hígado? Náuseas, vómitos, falta de hambre, sensación de saciedad. Y luego, las personas pueden desarrollar ictericia, que se manifiesta por ojos amarillos, orina oscura y heces claras. Sin embargo, no son necesarias la orina oscura y las heces claras. Y en extremos reales, se pueden ver estómagos hinchados donde el estómago acumula líquido.

(13:47): Es importante descartar primero otras posibles causas de los síntomas de la EICH gastrointestinal y hepática antes de comenzar el tratamiento. Un error común que noto a menudo es que las personas asumen que todos los síntomas están relacionados con la EICH cuando puede que no sea así. Es fundamental considerar otras posibilidades y preguntarse qué más podría ser. En el intestino, los virus y las bacterias también son causas potenciales a considerar.

(14:09): El sitio web LiverTox proporciona información sobre el posible daño hepático de cada medicamento aprobado por la FDA. El daño hepático causado por medicamentos es un problema frecuente dentro de los primeros 100 días de tratamiento agudo. Para obtener más información sobre este tema, visite el sitio web de LiverTox mantenido por J. Hoofnagle. Este sitio web detalla todos los medicamentos aprobados por la FDA y su potencial para causar daño hepático. El conocimiento del daño hepático es crucial, así que recuerde comprobarlo. Si tuviera EICH en el hígado y mi médico me recetara un antibiótico, me gustaría asegurarme de que lo comprobaran en LiverTox para evitar un mayor daño hepático.

(14:51) Es importante tener en cuenta que varios virus y enfermedades, como el síndrome obstructivo sinusoidal, la colangitis lenta y las microangiopatías trombóticas, pueden afectar el hígado. Si bien no necesita saber el significado exacto de estos términos, debe pedirle a su médico que se lo explique, en términos simples, y no dude en pedir aclaraciones si no está seguro de algo.

(15:23): ¿Cuáles son los pasos para determinar si tiene EICH gastrointestinal? Usted y sus médicos deben investigar y analizar la situación. El primer paso es revisar el historial médico del paciente, especialmente en lo que respecta a las deposiciones. Es fundamental determinar si son pequeños y frecuentes o grandes. Es fundamental realizar un examen físico completo, incluida la palpación abdominal. Además, los análisis de sangre y heces son cruciales para identificar infecciones. Si bien no todos los pacientes requieren una endoscopia, puede ser increíblemente útil y debe considerarse. Más adelante, proporcionaré algunas imágenes para ilustrar estos puntos.

(15:58): ¿Cuáles son los pasos para determinar si tiene EICH hepática? En cuanto al hígado, los análisis de sangre son el comienzo y el final de la enfermedad hepática. Colestático significa que es más un cuadro de fosfatasa alcalina o ictericia. Y lo hepático es más bien hepatitis, como ALT/AST viral o SGPT/SGOT. Puedes usar esos términos. Y ambos pueden ser EICH. Y para ambos tenemos que excluir otras causas. La colestásica es la EICH clásica. La hepatitis puede ocurrir al suspender la inmunosupresión o con la infusión de linfocitos de un donante. Pero de cualquier manera, para ambos, hay que preguntarse “¿qué más podría ser?”

(16:37): Una ecografía ayudará a determinar si los coágulos de sangre en las venas entran o salen del hígado. En cuanto a las imágenes, normalmente comenzamos con una ecografía porque uno de los problemas que puede ocurrir es coágulosde sangre en las venas que van al hígado o que vienen del hígado. Y en raras ocasiones sugerimos una biopsia. Al final les daré un ejemplo de por qué la biopsia puede ser tan importante. Sólo hacemos una biopsia si es necesario. Entonces, si su médico recomienda una biopsia, debería haber pensado en todo lo demás y haber hecho todo lo posible para evitarla. Pero, si es necesario, puede y debe hacerse de forma segura.

(17:14): La endoscopia puede ayudar a determinar si los síntomas son en realidad EICH y el tratamiento adecuado. Hablemos de endoscopia. Estas imágenes están tomadas del capítulo de un libro que escribí y las imágenes son de endoscopias que realicé a pacientes que he atendido. La primera es una EICH de leve a moderada, una parte del colon llamada sigmoide. Esto está justo encima del recto. Los puntos blancos y el enrojecimiento a su alrededor son anormales. Debería verse rosado, como el interior de tu mejilla.

(17:43): Y si pasas a un caso más grave, este es el estómago, y parece un sarpullido en la carretera. El revestimiento se está cayendo y hay pequeños trozos de sangrado. Si miras en la parte superior izquierda, hay algo de sangre. Si miras hacia abajo, hay algunos coágulos. Y esto, en la izquierda es de leve a moderado, y en la derecha es severo. El paciente de la izquierda tenía aproximadamente 400 ml (aproximadamente 13,53 oz) de heces al día y el paciente de la derecha tenía aproximadamente 2000 ml, pero ambos tenían diarrea.

(18:13): Dos pacientes con casos únicos: uno tenía pequeños ejemplos de trastorno linfoproliferativo postrasplante inducido por el virus de Epstein-Barr y el otro tenía una pequeña úlcera que resultó ser CMV. Ambos tenían una producción de heces de 1.000 ml (aproximadamente 33,81 oz) al día y parecían similares a los pacientes anteriores, pero requerían tratamientos diferentes. El diagnóstico preciso es crucial para un tratamiento adecuado.

(19:07): Una vez que se realiza el diagnóstico de EICH, se requieren varios pasos más antes de comenzar el tratamiento. ¿Ahora que? Entonces, usted ha pensado, investigado y obtenido un diagnóstico; un trabajo en equipo. En la mayoría de los centros, durante el trasplante, hay un equipo. Está el equipo de trasplantes, los médicos de enfermedades infecciosas, personas como yo, el gastroenterólogo, la nutrición, la enfermería, el PT/OT. Este equipo trabaja arduamente para diagnosticar antes de tratar y hacerlo temprano antes de que los problemas se agraven. Y es importante definir la gravedad porque la cantidad de órganos involucrados y la gravedad de la afectación de cada órgano determinan el alcance del tratamiento.

(19:50): Entonces, antes de hablar sobre el tratamiento, no es tan simple como comenzar el tratamiento. No solo presiona el botón cuando subes a su auto y éste se enciende. Todavía no estamos en la etapa en la que llegue a su destino. Todavía tiene que conducir; hay semáforos en rojo en el camino, señales de alto, otros malos conductores y todo tipo de cosas. Por tanto, hay muchas cosas a considerar durante el tratamiento.

(20:14): Es esencial que el médico controle al paciente varias veces al día. ¿Cómo se ve y se siente el paciente? Quiero entrar a la habitación y ver su cara. Quiero saber cómo está. ¿Cuál es el volumen de las heces? ¿Qué muestran los análisis de sangre? ¿Hemos realizado profilaxis para las infecciones? ¿Les hemos dado medicamentos para prevenir infecciones? ¿Estamos realizando pruebas de detección de infecciones una vez que haya comenzado el tratamiento para la EICH? ¿Necesita una nueva endoscopia? ¿Por qué no responde al tratamiento? Otras causas. Tratamiento sintomático. Mientras esperamos que el tratamiento funcione, ¿hay otras cosas que podemos hacer para mejorar la diarrea? ¿O hay otras cosas que podemos hacer para mejorar su apetito?

(21:01): Comer es esencial para prevenir y mitigar la EICH y promover la curación; Se debe priorizar la nutrición y la actividad. Hablemos de nutrición y actividad. Nuestras madres tenían razón: comer es crucial para nuestro bienestar. Si bien entiendo que la gente quiere soluciones y recetas rápidas, la verdad es que las cosas más complicadas suelen ser las correctas. Comer es esencial para prevenir y mitigar la EICH y promover la curación. Por supuesto, hay momentos en los que el descanso es necesario, pero si no es así se debe priorizar la alimentación y la actividad. Pequeños movimientos como doblar las rodillas o flexionar los dedos de los pies pueden beneficiar su recuperación general y su salud intestinal.

(21:59): Diferentes médicos pueden tratar la EICH de manera diferente, y eso está bien. Paul Martin es uno de los pensadores más importantes sobre el trasplante de médula ósea y el tratamiento de la EICH. Y es alguien que encuentro inspirador. Y quería mostrarles esta cita por una razón, y la diré al final. Dice: "Hasta la fecha, no se ha llegado a un consenso para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped aguda resistente a los esteroides. La elección del tratamiento se ha guiado en gran medida por prueba y error según la experiencia del médico, la facilidad de uso y la necesidad de seguimiento, riesgo de toxicidad, etcétera."

Quería mostrarles esta cita, no para decirles que no sabemos lo que estamos haciendo. Ese no es el caso. Sabemos lo que estamos haciendo y tenemos una buena idea. Pero los diferentes médicos practicarán de manera diferente. Y si su médico es diferente al médico de su amigo en Facebook y hacen cosas diferentes, está bien. Y si digo algo diferente a lo que están haciendo, está bien. Por el momento, todavía no hay consenso en todo.

(22:56): Los esteroides como la metilprednisolona, la prednisona y la budesonida son el tratamiento inicial para la EICH gastrointestinal y hepática y son eficaces para la mayoría de las personas. Como ya dije, los tratamientos son efectivos para la mayoría de las personas. Los esteroides son el pilar inicial, tanto oral como de primer paso.

Y no es no absorbible. Lo es. Ese es un punto importante. Los medicamentos de primer paso, como la budesonida, los tomas, se absorben y el hígado los destruye. Destruye entre el 90% y el 95% la primera vez que llega. Eso significa que hay un efecto sistémico mínimo. Pero si su hígado está enfermo, hay un efecto sistémico. Su hígado no puede destruirlo como debería.

(23:37): El problema para mí es que a menudo veo a médicos y pacientes hablar de budesonida como algo no absorbible. No es verdad. Es absorvible. Y en el caso de un hígado enfermo, tu cuerpo lo notará.

Pero el estándar de atención son los medicamentos orales y de primer paso; los ejemplos son metilprednisolona, prednisona y budesonida. Y normalmente se administran durante semanas y luego se reducen gradualmente a lo largo de un mes. Y eso se hace porque no queremos que regrese el EICH. Normalmente, vemos una respuesta en un plazo de siete días. El empeoramiento a los cinco días se considera significativo. Y estrictamente hablando, esos son los criterios para la EICH refractaria o resistente a los esteroides.

(24:16): Más allá de los esteroides, usamos ruxolitinib, que ahora está aprobado por la FDA para la EICH aguda. Y hasta hay una lista de otros que se pueden probar, y todos están bien. Si no hay respuesta a ninguno de ellos, les aconsejo buscar un ensayo clínico.

(24:32): La EICH puede ser transitoria, no volver a verse nunca más o puede ser un problema de por vida. La EICH puede ser transitoria y es posible que nunca vuelva a verla. Para algunos, es de por vida. Y en ese caso, empezamos a pensar en ello como un tratamiento para una enfermedad autoinmune. Puede reaparecer. Las modificaciones en el estilo de vida, de las que sus médicos siguen hablando con usted, son un desafío y así son porque las cosas cambian con el tiempo. Es decir, hoy los tomates son buenos para la salud; mañana, son malos.

Por lo tanto, mi objetivo es llevar una dieta saludable para el corazón limitada por la tolerancia y la enfermedad. No me gustaría comer hamburguesas, patatas fritas, filetes, cerveza ni comida picante. Y me mantendría activo tanto como fuera posible. Y aquí nuevamente, no puedo enfatizar lo importante que es la actividad física. Y cuando digo dieta diversa, no me refiero a una Ale, una IPA o una Stout. Como mencioné al principio, me refiero a dietas diversas, incluidas las vegetales.

(25:24): La EICH crónica generalmente ocurre después de 100 días, es más fibrótica y puede afectar muchos más órganos. ¿Qué pasa después? Esa es la clásica EICH crónica. O también puede, como yalte dije, EICH aguda tardía. Y esto es más fibrótico y puede involucrar a muchos más órganos. Pero me voy a ceñir al intestino y al hígado. Nuevamente, está la superposición. Recuerde, puede ver una aguda después o después de cien días. Como dije, es más o menos lo mismo para la mayoría de los intestinos. Y recuerde que no debe repetirlo, estos son órganos tontos, ¿verdad? Náuseas, vómitos, diarrea, sangrado, mucosidad, falta de hambre y saciedad. Y con el hígado vuelve a pasar lo mismo: náuseas, vómitos, falta de hambre, sensación de saciedad, ojos amarillos, orina oscura, heces claras, estómago hinchado.

(26:11): Pero hay cosas nuevas. El páncreas puede verse afectado; en ese caso, la diarrea puede deberse a mala absorción. Y este olor es horrible, difícil o imposible de eliminar. Hay un borde marrón en el inodoro. Y a veces, los pacientes incluso dicen que ven una capa de aceite flotando.

(26:31): Los pacientes pueden perder peso. Lo llamamos fracaso para prosperar. No lo hacen tan bien como deberían. Se vuelven frágiles. Y es increíblemente importante abordar esto. Y es por eso que mencioné PT/OT, nutrición y todo el equipo.

(26:45): Dificultad para tragar, se puede producir estenosis en el esófago con la EICH. Vemos eso y podemos dilatarlos. Y para la mayoría de las personas, se necesitan dilataciones repetidas, pero son increíblemente efectivas. Se puede hacer en 15 o 20 minutos y marca una gran diferencia.

(27:04): ¿Qué más podría ser? Lo mismo ocurre con el intestino, los virus y las bacterias. Para el hígado, lo mismo que antes, excepto que ahora cualquier cosa puede ocurrir. Cualquier cosa que pueda sufrir cualquier paciente puede ocurrirle a cualquier paciente. Entonces, en lo que respecta al hígado, debemos pensar de manera aún más amplia. Y voy a regresar con eso más tarde.

(27:26): Cuando los síntomas ocurren después de 100 días es necesario investigar y analizar la situación nuevamente. Debemos realizar análisis de antecedentes, de sangre y de heces. Además, debemos considerar la posibilidad de infección y realizar una endoscopia. Finalmente, debemos realizar un análisis de sangre, imágenes y biopsia hepática. Una biopsia es especialmente crucial en este caso y debe tenerse en cuenta, como se destaca en el libro de texto.

(27:54): Creo que es muy importante observar el peso y la masa muscular del intestino. Y sus médicos pueden hacer cosas como la fuerza de agarre para evaluar la masa muscular y la fragilidad. Análisis de heces para determinar la función pancreática y análisis de sangre para determinar la nutrición. Son cosas que a menudo descuidamos, pero que son increíblemente importantes para la calidad de vida, el funcionamiento y el bienestar general, la supervivencia y los resultados.

(28:20): Preguntas que debe hacer de manera amable. Por favor, no tome esta lista y les grite. Sea siempre más amable de lo necesario. Lo que tienes que decir es “¿Qué más podría ser esto? ¿Existen alternativas de tratamiento? ¿Por qué no respondo? ¿Estoy tomando la dosis más baja y segura de medicamento que necesito? ¿Cuáles son las complicaciones de este medicamento? ¿Y los estamos monitoreando?”

Quiero que tengan poder y que sepan en qué estamos pensando. Quiero que sepan lo que debería pensar el mejor médico. Y estas son las preguntas que debes hacerle a tu médico.

(28:53): BMT InfoNet tiene una lista de especialistas en EICH que puede consultar. Y al final pongo una lista. Me quedé muy impresionado. ¿Recuerda que mencioné esta organización, de la que quizás no haya oído hablar, llamada BMT InfoNet.org? Tienen un directorio de proveedores de especialistas en EICH y le recomiendo encarecidamente que vaya allí y utilice esa lista para acceder a la atención de esa manera.

(29:14): A veces se necesitan biopsias de hígado para diagnosticar adecuadamente los problemas hepáticos. Voy a darles un ejemplo, rápidamente, de cómo la perseverancia da sus frutos. En los NIH, atendimos a 302 pacientes consecutivos en nuestra clínica de EICH crónica. El Dr. Pavletic es el director de la clínica. Y 151 de esos pacientes tenían EICH hepática, según los criterios de consenso de los NIH. Si ha oído hablar de los criterios de consenso, le mostraré por qué no son buenos. No los voy a criticar. Fui coautor de los criterios. Por eso me critico porque soy en parte responsable de los criterios relacionados con el hígado. Así que no creas que estoy siendo negativo. Estuve involucrado en esto y ayudé a sacar conclusiones y estoy exponiendo sus defectos. Mis propios defectos.

De los 151 pacientes con EICH crónica, consideramos que 27 necesitaban biopsias de hígado. Y si miras esta tabla en el extremo izquierdo, verás dos líneas. Uno es la EICH clínica. Estos son pacientes que, según nosotros, según los criterios de los NIH, tenían EICH clínica.

(30:21): Y luego estaban los pacientes, 16 de ellos. Ese es el total al final de la extrema derecha. Y nuevamente, a la izquierda, ninguna EICH clínica, 11 de ellas. Y si observamos la biopsia de hígado, de los 16, 8 tenían EICH, pero ocho no. Entonces nos equivocamos el 50% de las veces.

Y si nos fijamos en ellos, pensamos que no había EICH en la biopsia; 8 de ellos lo hicieron. Así que nuevamente nos equivocamos. Y solo 3 de ellos, de los que pensábamos que no tenían EICH no la tenían en la biopsia. Y aún más de los 16 (recuerden, 16 aquí en la parte inferior izquierda tuvieron una biopsia, una biopsia de hígado y una EICH comprobada), solo 6 tenían EICH hepática solamente. Diez tenían otras cosas: sobrecarga de hierro, hiperplasia regenerativa nodular y esteatosis.

(31:13): Si lo piensas bien, a todos estos pacientes se les cambiaron las terapias debido a la biopsia de hígado. Así, de los 302 pacientes, menos del 10% tuvieron biopsias de hígado. Entonces, no vendemos biopsias de hígado; estamos diciendo que lo necesitas. De los 151, estábamos tan confiados que sólo a 27 se les realizó una biopsia hepática. Entonces, no es que lo necesite, pero si lo necesita, es importante. Y es un ejemplo de cómo la perseverancia da sus frutos porque cambia el tratamiento.

(31:42): Un enfoque sistémico meticuloso permitirá realizar el diagnóstico correcto. Y aunque intentemos evitarlo, a veces un procedimiento invasivo es la elección correcta porque el diagnóstico es la elección correcta. El diagnóstico correcto es muy importante y eso marca la diferencia.

(31:58): Investigaciones futuras para ayudar a diagnosticar y tratar la EICH. Y luego se puede hablar de tratamiento. Entonces, imaginen un futuro, y estoy enumerando aquí cosas que se están probando de diversas maneras en humanos donde no necesitamos trasplantes de médula ósea. Donde tengamos biomarcadores, donde no necesitemos una biopsia de hígado o una endoscopia, eso me encantaría. Como empleado federal, me encantaría sentarme y tomar café todo el día. Recuerde, me encanta el café. Entonces, hacerse un análisis de sangre que pudiera decirnos si fue EICH hepática o EICH colónica sería un sueño. Y en eso ya se está trabajando. Actualmente se están realizando ensayos clínicos en los que se analiza esto.

(32:41): Imagine un trato personalizado. Y de personalizado, ahora mismo, podríamos hablar de la dificultad de saber cuánta prednisona dar, cuánto tacrolimus dar y qué dosis es la ideal para cada paciente. Y más allá de eso, la capacidad de decir: para usted, con su microbioma, historial y estado de CMV, este es el medicamento que funcionará. La capacidad de personalizarlo a ese nivel, inducir tolerancia, eliminar esas células T y bloquearlas. Son estudios que están en marcha.

(33:19): El microbioma es un tema candente, pero debemos ser cautelosos. Un microbioma diverso que produce butirato ayuda a regular el sistema inmunológico y promueve la salud general. Por eso todo el mundo está tan emocionado. Pero el problema es, ¿cómo podemos darle la vuelta a eso y tomar a alguien que no tiene un microbioma diverso, que no produce butiratos, ayudarlo a ser diverso y ayudarlo a producir butirato? Eso no es tan fácil. Y es por eso que simplemente estoy poniendo fin a las expectativas.

(34:07): Se están realizando ensayos clínicos para explorar la eficacia de los trasplantes fecales y las dietas basadas en plantas para promover la diversidad de bacterias intestinales. Es importante tener en cuenta que no existen necesariamente bacterias "buenas" o "malas": lo importante es lograr un microbioma equilibrado. Este equilibrio es crucial para producir metabolitos que mantienen saludable su sistema inmunológico y protegen su barrera intestinal. Los científicos también están investigando formas de administrar sustancias esenciales como el butirato o modular el sistema inmunológico para una salud intestinal óptima. Estos son sólo algunos de los métodos que se están estudiando en relación con el microbioma.

(35:04): Debo mencionar la analogía de la hepatitis C. La gente gastó años y millones de dólares trabajando en diferentes formas de interferón, y luego surgieron medicamentos que funcionaron. Y eso cambió el mundo entero para la hepatitis C. Y estoy muy emocionado porque estamos haciendo cosas en ratones que son simplemente increíbles: ciencia ficción. Y espero que esto se realice en ensayos en humanos en uno o dos años. Y dentro de dos o tres años, el panorama futuro será muy diferente. Estaremos hablando de cosas que son posibles. Y dentro de cinco a diez años será una rutina.

(35:47): Es importante formar un equipo de familiares y amigos que le ayuden a afrontar la EICH. Entonces, he pasado por mucho. Formar un equipo, una familia y amigos es realmente importante. Amigos, incluido tu círculo social, tu iglesia, sinagoga o mezquita. Cualquiera que sea la comunidad de organización de la que seas parte.

(36:04): Encuentre médicos que lo escuchen y aprendan con usted sobre cómo manejar mejor la EICH. Profesionales de la salud. Acéptanos, estás atrapado con nosotros de la misma manera que tu enfermedad es más que un matrimonio. No puedes divorciarte; hasta puede comprometerse con gusto. Somos parte del paquete y lamentablemente no puedes evitarnos. Como no puedes, querrás que estemos abiertos. Querrá que sus médicos estén abiertos a escucharlo. Va a querer médicos que aprendan con usted. E incluso las personas más expertas que ven mucha EICH todavía están aprendiendo. Todavía estamos aprendiendo, como he tratado de mostrarles a través de la charla. Quiero aprender con mis pacientes.

(36:44): Tienen que estar disponibles y accesibles. Cuando llame, deberían poder responder. No inmediatamente, pero sí dentro de un plazo razonable. Debes generar confianza en ellos, que están ahí y tener una relación en tiempos de crisis. Y eso es importante porque cuando de repente conoces a alguien por primera vez en una crisis, no es lo mismo que alguien con quien has tenido una relación anteriormente.

(37:06): Lo ideal sería tener acceso a un centro de excelencia, pero eso solo es posible para algunos. Y ese centro de excelencia es aún mejor si tiene experiencia con su afección. De nuevo, sólo es posible para algunos. Entonces, lo que intentamos y hacemos, que es factible para la mayoría de las personas, es un sistema de atención de dos niveles en el que se tiene acceso al centro académico de excelencia con experiencia y a un médico local que es abierto, atento, disponible, confiable y dispuesto a aprender con usted. Y esto forma un equipo que hará que el sueño funcione. Y he enfatizado a lo largo de mi charla que el trabajo en equipo es increíblemente importante.

(37:53): Aún estamos en un nuevo amanecer con muchas de estas terapias que hemos estado discutiendo.

(38:17): Quiero agradecer a BMT InfoNet y a los pacientes; En particular, quiero agradecer a la Sra. Stewart y su gente por aguantarme. Y obtuvieron más de mí que mi madre. Consiguieron sacarme trabajo. Y quiero agradecer al Dr. Pavletic y al Dr. McDonald, quienes me inspiraron. Ahora, responderé preguntas.

Preguntas y Respuestas:

(38:37): [Lynne Spina]: Gracias, Dr. Heller, por su excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas.

(38:44): Nuestra primera pregunta es: ¿Hay alguna forma de evitar que regrese la EICH?

(39:08): [Dra. Theo Heller]: Es una pregunta fantástica y de un millón de dólares. A todos nos encantaría saber la respuesta a eso. Hay cosas que tu puedes hacer. No lo sabemos definitivamente, aún tenemos ideas, lo que no significa que no haya cosas que ayuden. Lo primero y más importante, como he enfatizado en todo momento, es estar saludable. Y eso comienza con la actitud. Y quiero tener cuidado con mi actitud. Si lo advirtió, no lo mencioné durante la charla porque no creo que la actitud determine si vivimos o morimos. La actitud no determina si tenemos EICH o no. Esa actitud nos ayuda a sentirnos mejor con nosotros mismos y con nuestro día.

(39:49): En segundo lugar está comer y beber de forma saludable. El tercero es estar físicamente activo. El cuarto es trabajar con su equipo de médicos.

(39:55): Quinto, hay cosas más detalladas, como que evitar los antibióticos ayuda a que el microbioma se reponga. Evitar los antibióticos es difícil porque es necesario recibir tratamiento si tienes una infección y estás inmunodeprimido. Pero existen formas de reducir el impacto de los antibióticos. Digamos, tome probióticos. Hay formas de mitigar ese riesgo. Hay formas de tratarlo.

(40:27): Recuerde, mencioné que reduciría los esteroides lentamente. Ahora, especialmente para las personas que padecen EICH a largo plazo, estamos cambiando antes los esteroides por otros medicamentos. Y algunos de esos medicamentos podrían ser más eficaces para controlar la EICH. Entonces, para las personas en las que reaparece, es esencial considerarlo. No quiero hablar de prevención de recurrencia, sino más bien pensar en ella como una enfermedad, como la presión arterial alta, que se puede controlar pero no curar.

(41:03): [Lynne Spina]: Gracias. ¿Recomienda algún suplemento para la inmunidad?

(41:14): [Dra. Theo Heller]: No, no. Recuerden que mencioné a mis pacientes con hepatitis C que tomaban suplementos, y la gente ha gastado miles de millones de dólares tratando de poner cosas en... Y el NIH ha gastado cientos de millones de dólares de sus impuestos tratando de encontrar suplementos que funcionen. Lo importante es que no tenga deficiencia de vitaminas, que no tenga deficiencias en general, ya que las personas con EICH desarrollan deficiencias de nutrientes y vitaminas. Esa es una de las cosas que debemos monitorear como parte de la nutrición. Si tiene una deficiencia, se recomienda tomar suplementos. Sin embargo, para mejorar su sistema inmunológico, consumir una dieta saludable para el corazón y realizar actividad física son extremadamente efectivos. Entiendo que puede que no sea la respuesta deseada, ya que muchas personas buscan una solución rápida con suplementos. Sin embargo, en realidad los suplementos no marcan la diferencia.

(42:08): [Lynne Spina]: Bueno, gracias por contar las cosas como son. ¿Ve problemas a largo plazo en el hígado con prednisona en dosis bajas a lo largo de los años de uso?

(42:21): [Dra. Theo Heller]: No directamente en el hígado. En las personas que toman prednisona a largo plazo, generalmente en dosis más altas, hay un problema de aumento de peso. Y el aumento excesivo de peso puede estar asociado con la grasa en el hígado. Pero aparte de eso, el uso prolongado de prednisona en dosis bajas tiene otros efectos secundarios, pero no es específico del hígado.

(42:46): [Lynne Spina]: Gracias. ¿Qué piensas sobre tener en cuenta el consumo de azúcar? ¿Y ve el papel de la ingesta de azúcar en la inflamación en personas con EICH gastrointestinal?

(43:03): [Dra. Theo Heller]: Ésta es una pregunta excelente. Los azúcares refinados son un problema. Los azúcares sin refinar no lo son. Por eso, debemos tener mucho cuidado al definir el azúcar. Si hablamos de boniatos, papas asadas al horno, no fritas, sino enteras. Supongamos que estás hablando de coliflor, brócoli, trigo integral y cereales integrales. Pan integral, esos azúcares no son un problema.

Pero si hablamos de azúcares refinados, del tipo que se encuentra en los refrescos, los dulces, los alimentos procesados, el café, el té y cosas así, ese es un verdadero problema. Esos azúcares son inflamatorios. Esos azúcares agravan la inflamación y dañan la inmunidad en múltiples niveles y de múltiples maneras. Y recomiendo encarecidamente a mis pacientes que cambien su dieta y eviten eso. Eso es parte de una dieta saludable para el corazón. Entonces sí, evite absolutamente los azúcares refinados por múltiples razones. Pero no todos los azúcares. Los azúcares complejos son buenos para ti.

(44:12): [Lynne Spina]: Está bien, muy bien. Cuando usted aconseja una dieta basada en plantas, ¿las ventajas están asociadas con las verduras crudas y cocidas?

(44:24): [Dra. Theo Heller]: Sí. Y cuando digo de origen vegetal, fijese que no digo vegano porque una dieta vegana se asocia con ciertas deficiencias de vitaminas y exceso de oxalato. Y tampoco digo vegetariano, porque creo que la proteína más rica en proteínas es increíblemente importante. Si nos fijamos en las personas centenarias y en las dietas llamadas de la zona azul, y si nos fijamos en las personas que se mantienen sanas a largo plazo, pequeñas cantidades de carne y cantidades moderadas de pescado son parte de esa dieta. Entonces, cuando digo de origen vegetal, quiero aclarar que no me refiero a vegano. Y puede ser cocido o crudo, sí. Pero cuando hablamos de crudas, las ensaladas son crudas. Y es importante asegurarse de no comer frutas o verduras crudas si tiene neutropenia. Nuevamente, cuando recomiendo los alimentos crudos, depende de los niveles de neutrófilos.

(45:24): [Lynne Spina]: Gracias. Aunque has hablado de qué más puede ser, combinaré dos preguntas: los análisis de sangre, las imágenes y la biopsia. ¿Cómo, específicamente, se diagnostica la EICH gastrointestinal? ¿Y cómo, concretamente, se diagnostica la EICH hepática? ¿Es a través de determinados análisis de laboratorio del hígado?

(45:55): [Dra. Theo Heller]: Ése es el problema. Esas dos preguntas han dado en el clavo. ¿Recuerda que dije que los órganos son bastante tontos? Por lo tanto, el diagnóstico y los criterios de EICH gastrointestinal se basan en la diarrea y la producción de heces. Pero ahora sabe que otras cosas pueden hacer lo mismo, por lo que los criterios también analizan el contexto, ya sea que haya EICH de piel o de hígado con EICH gastrointestonal, en cuyo caso sería menos probable que le hicieran una endoscopia y menos probable que mire. Si no hay CMV en la sangre ni EBV en la sangre, si se descartan todas las infecciones, entonces puede confiar más cómodamente en lo no clínico. Pero si hay alguna duda, se trata de una biopsia. Y la histología es útil porque se ven ciertas características histológicas típicas de la EICH. Y luego lo miras para ver si todo el contexto clínico te hace sentir cómodo.

(46:53): Y haré un paralelo: la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis ulcerosa no tiene análisis de sangre ni nada que nos indique colitis ulcerosa. Es la historia, los hallazgos, el análisis de sangre y la endoscopia. Lo mismo ocurre con la EICH gastrointestinal.

(47:08): La EICH hepática es más difícil porque los análisis de sangre son los mismos en muchas afecciones. Pero nuevamente, miramos el contexto, miramos el momento, y eso nos hace sentir más cómodos. Utilizamos nuestra experiencia para determinar si necesitamos seguir trabajando en ello o no. Nos aseguramos de haber descartado otras posibles causas, como hepatitis B, CMV, etc.

(47:34): Y sólo si hay alguna duda, entonces vamos a la biopsia. No hay ninguna característica específica en la biopsia, pero hay características sugestivas como daño del conducto biliar, infiltración de neutrófilos del conducto biliar y apoptosis. Eso significa que las células se matan y se suicidan. Entonces, podemos ver eso en la biopsia. Entonces esa es una respuesta larga.

Respuesta corta: aunque no hay criterios específicos, mirar el contexto, los demás órganos involucrados, descartar otras cosas y, ante la duda real, utilizar biopsias nos hace sentir cómodos con el diagnóstico. Pero eso requiere un equipo con conocimientos y experiencia. Y sé que eso no siempre es posible.

(48:16): [Lynne Spina]: Gracias. Bien, la siguiente pregunta es ¿Puede hablar sobre el reflujo ácido asociado con la EICH? ¿Está asociado con el uso de prednisona? ¿Existen efectos a largo plazo con el uso continuo de IBP (inhibidores de la bomba de protones)? ¿Y ha notado una ronquera significativa en la voz con reflujo ácido?

(48:39): [Dra. Theo Heller]: Fantástica pregunta. El reflujo ácido es increíblemente importante. Cuando estamos estresados, producimos más ácido y por eso es más probable que se produzca reflujo. Puede ser tan grave que se produzca ronquera. Los IBP son mágicos; son increíbles para apagar el ácido y hacernos sentir mejor de inmediato. Y a los pacientes les encanta y a los médicos les encanta porque sienten que están haciendo algo.

(49:09): Pero el problema, la desventaja de los IBP, es que hay una razón por la que tenemos ácido en el estómago. Ese ácido es importante para proteger el microbioma de nuestro colon y evitar que aparezcan bacterias del colon. Entonces, el uso prolongado de IBP se asocia con cambios en el microbioma, y muchos de esos cambios están asociados con la EICH. Entonces, no quiero decir que se detenga el IBP; No quiero decir que no tomes un IBP.

(49:40): Si tienes un reflujo terrible, hasta el punto de quedar ronco, no hay muchas opciones. Una vez que haya superado el período significativo de estrés, busque otras formas de controlar el reflujo. Si puede, opte por un antagonista del receptor H2, que es la siguiente clase de fármaco, que no cambia tanto el microbioma. Vea si puede encontrar formas no farmacológicas de controlar su reflujo. Comidas más pequeñas, no comer durante tres horas antes de acostarse, cosas así. Y, por último, si su médico de trasplante de médula ósea no se siente cómodo yendo más allá de eso, solicitaría una derivación, si es posible, a un gastroenterólogo que se sienta cómodo con el reflujo porque hay muchas otras opciones.

(50:35): [Lynne Spina]: Gracias. ¿Puedes definir el IBP?

(50:40): [Dra. Theo Heller]: Oh, lo siento. Inhibidor de la bomba de protones. Es una clase de medicamentos que apagan la bomba del estómago que produce ácido. Y algunos de ellos son potentes. Pueden detener completamente la producción de ácido. La clase de medicamentos se llama inhibidores de la bomba de protones. Y el problema es que puedes ir a Costco y comprarlos sin receta. Entonces, a la gente le gusta porque funcionan. Pero las personas en riesgo de EICH tienen que ser un poco más precavidas debido a las alteraciones en el microbioma.

(51:17): [Lynne Spina]: Genial, gracias. Siguiente pregunta ¿Existe el intestino permeable? ¿Se puede tratar?

(51:24): [Dra. Theo Heller]: Sí. Sí. Fantástica pregunta. Entonces, el intestino permeable es quimioterapia, acondicionamiento o disbiosis, lo que significa un desequilibrio en el microbioma. Entonces, un cambio en el equilibrio normal causa inflamación o daño al revestimiento del intestino. Y el intestino es algo asombroso. Si lo piensas bien, desde la boca hasta el ano, está fuera de nosotros. Entonces, debemos absorber alimentos, introducirlos en este tubo, introducirlos en nuestros sistemas, pero no dejar entrar nada más, ¿verdad? Por lo tanto, es increíblemente sofisticado e increíblemente bueno para dejar entrar solo los nutrientes.

(52:09): Pero si dañas esa barrera, las membranas de las células, la capa mucosa y las bacterias que nos protegen, el intestino se vuelve permeable. Y ahora, cosas malas puede nfiltrarse y atravesarlo. Al igual que el túnel de Harlem, llegan directamente a Manhattan y de repente, flotando en nuestro torrente sanguíneo, hay cosas que promueven la inflamación y la EICH. Entonces, el intestino permeable es algo de lo que somos muy conscientes, muy sensibles y hacemos todo lo posible para prevenirlo.

(52:44): [Lynne Spina]: Está bien. Próxima pregunta. Para un paciente con EICH crónica con recuentos hepáticos superiores al rango normal, ¿cuáles, si los hubiera, podrían ser algunos de los síntomas que experimentaría?

(53:03): [Dra. Theo Heller]: Una de las cosas buenas y malas del hígado es que las enzimas asociadas al hígado no te hacen sentir mal. Hay muy pocos síntomas de enzimas hepáticas elevadas. Cuando el hígado se enferma bastante, empezamos a sentirnos cansados. Podemos ponernos amarillos, nuestro estómago se hincha y podemos desarrollar moretones y sangrado, pero esa es la etapa final. Entonces es cuando el hígado está bastante dañado. Y por eso es importante estar atento a esas enzimas elevadas porque no hay síntomas. Y para asegurarnos de que sus médicos lo piensen, si se trata de EICH y si recibe un buen tratamiento con efectos secundarios mínimos, toleraremos ligeras elevaciones en las enzimas. No tienen por qué ser normales. Por lo tanto, una ligera elevación por sí sola no es un problema si se ha pensado detenidamente y el diagnóstico es correcto.

(53:58): [Lynne Spina]: Está bien. Próxima pregunta. ¿Qué indica la mucosidad en las heces, sin diarrea?

(54:08): [Dra. Theo Heller]: Entonces, ya sabes, cuando te resfrías y tu nariz comienza a moquear, produce moco por la nariz. Con el intestino es lo mismo. Cuando se molesta o inflama un poco, produce mucosidad. Por lo tanto, el exceso de moco en las heces, incluso sin diarrea, sugiere cierta inflamación. Y recuerde, el intestino delgado mide entre 16 y 32 pies de largo y el colon mide 6 pies de largo. Entonces, digamos que usted tiene algo de inflamación a 10 pies dentro del intestino delgado; hay tiempo más que suficiente para que el resto del intestino absorba el agua y el líquido. Por lo tanto, no tendrás diarrea, pero aún podrías tener mocos. Si sus médicos lo examinaron, lo examinaron cuidadosamente, pensaron detenidamente y dijeron que estaba bien; No tenemos que ir más lejos, está bien. Pero si no es así, y no se lo ha dicho a su médico, es importante hablar con él sobre la mucosidad porque sugiere el equivalente a un resfriado en alguna parte del intestino.

(55:09): [Lynne Spina]: Gracias. ¿Cómo se mantiene el equilibrio del microbioma?

(55:22): [Dra. Theo Heller]: Está bien, gracias. Es algo injusto, nuevamente, porque nuestros microbiomas están completamente desarrollados para cuando cumplimos tres años. Entonces, depende de cómo nació, si fue amamantado o no, o el tipo de dieta que recibiste cuando era pequeño. El tipo de dieta que ha comido como adulto. Entonces, surgen muchas cosas en las que no tomamos decisiones. Pero lo interesante es que puede restablecer el equilibrio consumiendo una dieta basada en plantas.

(56:04): Entonces, la gente analiza todo tipo de pasos a lo largo del camino. Digamos, una dieta basada en plantas es muy difícil. Es algo costoso de hacer. Una dieta basada en plantas es mucho más cara que acudir a McDonald's. Entonces, ¿y los otros pasos?

(56:22): La restauración del equilibrio es algo que estamos investigando muy activamente. Hay prebióticos, lo que significa que se comen cosas como plantas, lo que logrará el equilibrio adecuado. Hay probióticos, a los que se refería la pregunta, de los que tomamos algunas de esas bacterias que debemos tener en exceso. Y luego están cosas como el trasplante de heces, donde trasplantamos todo.

(56:48): Respondamos la pregunta del medio sobre los probióticos. Un buen estudio de City of Hope que analizó los lactobacilos demostró que no hacían ninguna diferencia. Y tuvimos un paciente que estaba tomando probióticos. No olvide que muchas personas están bajo inmunosupresión; La prednisona es un inmunosupresor. Por lo tanto, tomar probióticos en ese entorno no es lo mismo que tomar probióticos en un entorno sin inmunosupresores. E incluso en ese contexto, no lo tenemos claro. Y tuvimos un paciente que vino a nosotros y estaba tomando cantidades normales de probióticos, pero estaba inmunodeprimido y tenía un desequilibrio en sentido contrario, una restauración excesiva, y tenía problemas con eso.

(57:30): Cuando somos niños, a menudo escuchamos la historia de Ricitos de Oro y los Tres Osos, donde las cosas van bien. Sin embargo, encontrar el equilibrio perfecto es imposible en la práctica clínica, incluso en ratones. Si bien es emocionante considerar las posibilidades, no estamos en un punto en el que podamos empujar con confianza a alguien en una dirección u otra. Por tanto, les sugiero tomar el camino más difícil.

(58:06): [Lynne Spina]: Gracias. Ésa fue nuestra última pregunta. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Heller por una presentación muy útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Póngase en contacto con BMT InfoNet si podemos ayudarle de alguna manera.