Enfermedad de Injerto contra Huésped: Los Genitales

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Enfermedad de Injerto contra Huésped: Los Genitales

Presentador: Oluwatosin Goje, MD, MSCR, FACOG, Cleveland Clinic

La presentación dura 37 minutos, seguida de 16 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis: La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) a menudo afecta los genitales en pacientes que se someten a un trasplante de células madre utilizando células de un donante (alotrasplante). La EICH genital puede causar dolor e interferir con la intimidad sexual. Aprenda cómo detectar y tratar la EICH genital tanto en hombres como en mujeres.

Puntos Destacados:

• Se estima que la mitad de los pacientes trasplantados con células madre de un donante experimentan dificultades sexuales después del trasplante. Los hombres normalmente volverán al funcionamiento previo al trasplante dos o tres años después del mismo. Las mujeres tienen menos probabilidades de volver al funcionamiento sexual previo al trasplante.
• Los posibles problemas sexuales después del trasplante incluyen disminución del deseo sexual; EICH genital; disfunción hormonal, especialmente en mujeres jóvenes; disfunción eréctil en hombres; relaciones sexuales difíciles o dolorosas; e infertilidad en parejas que aún desean tener un hijo.
• El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la EICH genital son importantes. El tratamiento no cambia la EICH pero puede detener su progresión.

Puntos Clave:

(04:46): La irradiación corporal total, la enfermedad de injerto contra huésped, ciertos medicamentos y el estrés psicológico pueden contribuir a las dificultades sexuales después del trasplante.

(06:14): La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) puede causar cicatrices y dolor en las mujeres, y eyaculación anormal en los hombres. Las intervenciones para la EICH genital pueden incluir lubricación, vitamina E vaginal con ácido hialurónico, dilatadores y estrógeno tópico.

(10:26): Las mujeres diagnosticadas con EICH genital deben recibir seguimiento y tratamiento de por vida.

(10:57): El impacto psicológico y psicosocial de la EICH genital es enorme y puede provocar depresión, ansiedad, especialmente durante las relaciones sexuales, sentimientos de inadecuación con las parejas y problemas de imagen corporal, especialmente en pacientes que padecen EICH grave.

(12:05): La EICH vulvovaginal en mujeres, si no se trata, puede causar inflamación, fibrosis y estrechamiento o cierre de la vagina.

(13:29): La prevalencia de EICH genital en mujeres no se informa lo suficiente. Las estimaciones oscilan entre el 24% y el 69%.

(14:23): Los síntomas de la EICH vaginal incluyen picazón, ardor y sequedad, pérdida de elasticidad, relaciones sexuales dolorosas, dolor al orinar y secreción anormal de hinchazón en la vagina.

(27:10): Se recomienda la rehabilitación vaginal o las relaciones sexuales dos veces por semana para prevenir la adherencia y la estenosis vaginal causadas por la EICH genital en las mujeres.

(33:49): Las dificultades sexuales después del trasplante son un problema de pareja en el que ambas partes deberían trabajar juntos.

(34:18): Los síntomas de la EICH genital en hombres incluyen disminución del deseo de tener relaciones sexuales, enrojecimiento o sarpullido en el pene, úlceras en el pene, inflamación, incapacidad para eyacular y estrechamiento de la uretra.

Transcripción de la Presentación:

(00:01): [Becky Dame]: Presentación del orador. Bienvenido al taller Enfermedad de Injerto contra Huésped: Los Genitales. Mi nombre es Becky Dame y seré su moderadora en este taller.

Es un placer para mí presentarles al orador de hoy, la Dra. Oluwatosin Goje. La Dra. Goje es profesora asociada de obstetricia, ginecología y biología reproductiva en Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University de Cleveland Clinic. Es directora médica de la Cleveland Clinic para la Salud Infantil y Materna y miembro del personal del Centro para la Salud Especializada de la Mujer del Instituto de Salud de la Mujer de la Cleveland Clinic. La Dra. Goje se especializa en el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas reproductivas y enfermedades no infecciosas de la vulva y la vagina. Demos la bienvenida a la Dra. Goje.

(00:56): [Dra. Oluwatosin Goje]: Gracias por esa cálida bienvenida. Buenos días, buenas tardes, buenas noches, esté donde esté. Estoy seguro de que esta tarde tendremos una gran sesión interactiva.

(01:10): Objetivos de la Presentacion. Al concluir este taller, todos deberíamos comprender quién está en riesgo de desarrollar EICH genital después del trasplante, los signos y síntomas de la EICH genital tanto en hombres como en mujeres, y las opciones de tratamiento para la EICH genital, incluida la terapia farmacológica y no farmacológica para hombres. y mujeres.

(01:38): Soy un narrador de historias, porque creo que no somos sólo cifras de registros médicos o números de Seguro Social, somos humanos. Una mujer de 46 años diagnosticada con Leucemia Mieloide Aguda (LMA), casada y madre de cinco hijos, se sometió a un trasplante de células madre con células de donante en 2008. Desde el trasplante, padece EICH en los ojos, el intestino, la vulva y la vagina.

(02:14): Según la Sra. A, la GVHD genital le ha causado sequedad y dolor que le impidieron tener una vida sexual normal, así como problemas emocionales y frustración. Fue tratada con crema con esteroides y crema con ciclosporina que insertaba en la vagina todas las noches. Se le recomendó que utilizara dilatadores vaginales además de las cremas para tratar las cicatrices que pudieran haber ocurrido durante la EICH. Después de un año, sus síntomas genitales de EICH disminuyeron significativamente y se restableció su relación sexual.

(02:51): "Finalmente estoy sana por dentro y por fuera. Soy una esposa, madre, hija y amiga sana y segura", dice la Sra. A. Este final feliz es lo que esperamos para cada uno de nuestros pacientes. y es por eso que esta es una conversación importante que aprecio mucho.

(03:14): Los posibles problemas sexuales después del trasplante incluyen disminución del deseo sexual, EICH genital, disfunción hormonal, especialmente en mujeres jóvenes, disfunción eréctil en hombres, relaciones sexuales difíciles o dolorosas e infertilidad en parejas que aún desean tener un hijo. ¿Cuáles son los posibles problemas sexuales después del trasplante? Es importante que se analicen estos posibles problemas y que los pacientes sean remitidos al especialista adecuado antes del mismo. Los problemas potenciales incluyen disminución del deseo sexual, EICH genital, disfunción hormonal, especialmente en mujeres jóvenes, disfunción eréctil en hombres, relaciones sexuales difíciles o dolorosas e infertilidad en parejas que aún desean tener un hijo.

(03:54): Discutir, diagnosticar y tratar los problemas sexuales después del trasplante es vital. Hubo un estudio que demostró que si no se le pregunta al paciente, es posible que éste no hable en absoluto sobre sus problemas sexuales después del trasplante. En el pasado, escuché a pacientes decir: "Estoy tan agradecido de estar vivo que nunca se lo mencioné a mis médicos, y ellos nunca preguntaron".

(04:15): Esta cultura debe cambiar. Necesitamos preguntar a los pacientes sobre los problemas que encontraron después del trasplante; poca gente habla de ello. Es una discusión difícil e incómoda de tener. Muchos pacientes tienen deficiencia de estrógenos o de testosterona; Las mujeres jóvenes tienen insuficiencia ovárica prematura, que se define como menopausia precoz antes de los 40 años y, por supuesto, EICH genital crónica.

(04:46): La irradiación corporal total, la enfermedad de injerto contra huésped, ciertos medicamentos y el estrés psicológico pueden contribuir a las dificultades sexuales después del trasplante. ¿Cuáles son los factores de riesgo generales de problemas sexuales después del trasplante y cuáles son los principales culpables? Algunos pacientes reciben irradiación corporal total, otros tienen EICH después del trasplante. En algunos pacientes, se trata de medicamentos e interacciones farmacológicas o de un problema médico crónico que se ve agravado por el trasplante y, por supuesto, la angustia psicológica.

(05:11): La irradiación corporal total conduce a una insuficiencia gonadal. Tuve una paciente que, a los 28 años, tenía insuficiencia ovárica prematura y no habló con nadie sobre ello hasta que vio a una enfermera sobreviviente que la ayudó con algo de educación. Esto puede provocar una disminución del deseo o la excitación sexual, trastorno del orgasmo, malestar durante las relaciones sexuales y disfunción ureteral en los hombres.

(05:43): Los problemas sexuales causados por cuestiones hormonales se pueden abordar con medicamentos. Estas son condiciones que a menudo pueden remediarse. Existen reemplazos hormonales para mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura. Podemos iniciarles con píldoras anticonceptivas o terapia de reemplazo hormonal, dependiendo de en qué etapa acudan a la clínica.

(06:05): Lo mismo ocurre con la disfunción eréctil en los hombres. Existen medicamentos, manejo del estrés y biorretroalimentación que se pueden probar.

(06:14): La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) puede causar cicatrices y dolor en las mujeres, y eyaculación anormal en los hombres. La EICH conduce a mucho estrés en el rendimiento porque deja muchas cicatrices, algo de lo que hablaremos. A menudo hay dolor durante las relaciones sexuales que aumenta el estrés del desempeño, así como eyaculación anormal en la pareja masculina, las relaciones sexuales a menudo se vuelven imposibles y algunas mujeres simplemente se dan por vencidas.

(06:33): Las intervenciones para la EICH genital pueden incluir lubricación, vitamina E vaginal con ácido hialurónico, dilatadores y estrógeno tópico. Hay muchas intervenciones posibles. Los pacientes pueden usar lubricación durante las relaciones sexuales. Para mis pacientes, voy paso a paso. Pueden utilizar un lubricante a base de agua o silicona. Si eso no funciona, podemos combinar vitamina E vaginal con ácido hialurónico. En la mayoría de los pacientes, ves la luz en su rostro, como "¿Ácido hialurónico, como el que usamos para el rostro?" Yo digo: "Sí, se puede preparar como una formulación vaginal". Por supuesto, existen dilatadores vaginales. Algunas pacientes pueden usar estrógeno vaginal tópico, un anillo, una crema, un supositorio o DHEA vaginal para pacientes que no pueden usar estrógeno.

(07:20): Para problemas relacionados con la medicación, consideramos reducir la dosis y/o probar medicamentos alternativos. Si el factor de riesgo es un problema médico crónico, es importante el tratamiento de los problemas médicos subyacentes.

(07:37): Tengo una paciente de 40 y tantos años, sobreviviente de leucemia que está muy bien, pero reacciona adversamente a algunos medicamentos porque también tiene trastornos de salud mental para los cuáles toma medicamentos. Tuvimos una conversación virtual con todos sus proveedores para ver qué medicamentos serían más adecuados para ella, sabiendo que tiene algunos problemas médicos subyacentes.

(08:05): Para el estrés psicológico, los pacientes pueden beneficiarse de la terapia sexual, terapia del suelo pélvico, Reiki, yoga y/o terapia de biorretroalimentación, que pueda conseguir localmente.

(08:23): Se estima que la mitad de los pacientes trasplantados con células madre de un donante (alotrasplante) experimentan una función sexual deteriorada. La EICH genital crónica es bastante prevalente, aunque no tenemos las cifras exactas. La mitad de los pacientes trasplantados con células madre de un donante experimentan un deterioro de la función sexual después del trasplante. Esto se desarrolla principalmente durante el primer año; algunos estudios muestran siete meses después del trasplante hasta tres años después del trasplante. En promedio, la mayoría de las personas desarrollan EICH genital en la segunda mitad del primer año después del trasplante.

(09:00): Debemos vigilalr de cerca a los pacientes mientras hacemos el seguimiento post trasplante. Los problemas sexuales generalmente no se reportan lo suficiente. La gente no habla de este tema. La prevalencia femenina es del 24,9% al 69%. Probablemente esto se deba a la falta de informes fiables. El tiempo medio es de siete a 10 meses para las pacientes femeninas. Hay una gran falta de datos en pacientes masculinos; uno, muestra un tiempo medio de aproximadamente 5,9 años en pacientes masculinos.

(09:35): Los hombres normalmente volverán al funcionamiento previo al trasplante en dos o tres años. Las mujeres tienen menos probabilidades de volver al funcionamiento sexual previo al trasplante. La detección y el tratamiento tempranos son importantes. En nuestra práctica, prefiero que las pacientes tengan una evaluación ginecológica antes del trasplante. Después del trasplante, se les debe realizar otra evaluación y seguimiento anual. Si desarrollan EICH, se les debe realizar un seguimiento tres meses después del inicio del tratamiento y luego cada seis meses. Luego podemos pasar a citas anuales, dependiendo de cómo estén respondiendo al tratamiento. El tratamiento temprano de la EICH genital puede detener su progreso para que no evolucione a una EICH genital grave. Los hombres normalmente volverán al funcionamiento previo al trasplante en dos o tres años. Las mujeres tienen menos probabilidades de volver al funcionamiento sexual previo al trasplante.

(10:26): Las mujeres diagnosticadas con EICH genital deben tener seguimiento y tratamiento de por vida. Como ginecóloga y especialista vaginal, puedo decirles que las mujeres simplemente se cansan de todo el seguimiento, y ahí es donde entra el equipo médicoll como la clínica de supervivencia, para alentar a esas pacientes a continuar con el tratamiento. Porque cuando no continúan con el tratamiento, se puede revertir lo logrado hasta el momento.

(10:57): El impacto psicológico y psicosocial de la EICH es enorme. Tiene un alto costo psicológico para las mujeres, desde la incapacidad de discutirlo hasta tener proveedores que no comprenden lo que está sucediendo. A menudo puede provocar depresión, ansiedad, especialmente durante las relaciones sexuales, sentimiento de incapacidad con sus parejas y problemas de imagen corporal, especialmente en pacientes con EICH grave. Afecta su relación con sus parejas. Mis pacientes dicen palabras como: "Mi pareja me tiene paciencia, mi pareja comprende, pero me encantaría hacer más. Me encantaría tener intimidad". En otras palabras, tensa las relaciones.

(11:43): Hay una imagen corporal distorsionada, lo que conduce a una disminución del deseo sexual. Y existe la percepción de que son menos deseables, simplemente por el cambio en la anatomía de los genitales femeninos o masculinos. Hay una reducción en la calidad y cantidad de la actividad sexual y, por supuesto, un deterioro de la función sexual.

(12:05)  La EICH vulvovaginal en mujeres, si no se trata, puede causar inflamación y fibrosis y estrechamiento o cierre de la vagina. Centrémonos en la EICH genital en mujeres. La EICH genital en mujeres, o EICH vulvovaginal, es la causa más común de síntomas postrasplante en la vulva y la vagina, incluso en niños. La inflamación y la fibrosis no tratadas, que se manifiestan como cicatrices en la vulva y la vagina, pueden provocar un estrechamiento vaginal total y el cierre de la vagina.

(12:36): Como dije antes, soy un narrador de historias y mis pacientes son los mejores. A veces, cuando veo EICH avanzada, pregunto: "cuénteme su historia. ¿Qué pasó?" Y por lo general la respuesta es: "Estaba lidiando con otras cosas y nadie dijo nada". Por eso, es importante que ayudemos y preguntemos a nuestros pacientes, ya que afecta significativamente la calidad de vida e interfiere con la intimidad sexual.

(13:05): La detección temprana y el tratamiento de la EICH genital reducen el dolor al curar las membranas mucosas erosionadas de la vagina. Algunas de estas imágenes pueden resultar un poco abrumadoras para algunos, ya que son fotografías médicas.

(13:29): La prevalencia de EICH genital en mujeres no se informa lo suficiente; existe un amplio rango del 24% al 69%; que pueden estar subestimadas o probremente reportadas.

(13:43): En estas tablas, verá a Spinelli, Zantomio y Chung, y algunos otros investigadores que han analizado la EICH genital. La cantidad de pacientes que tenían no era una población grande, excepto Spinelli, pero se puede ver la edad promedio de los pacientes. Son mujeres jóvenes y ya ves el tipo de donante. Lo que nos dice esta tabla es que abordar la EICH genital es crucial, especialmente teniendo en cuenta la edad de los pacientes. Son mujeres jóvenes, en la flor de la vida.

(14:23): Los síntomas de la EICH vaginal incluyen picazón, ardor y sequedad, pérdida de elasticidad, relaciones sexuales dolorosas, dolor al orinar y secreción anormal de hinchazón en la vagina. Este gráfico circular muestra los síntomas más comunes que informaron las mujeres en el estudio de 27 pacientes. La mayoría, 10, refirieron picazón; aquí es donde puede entrar el diagnóstico erróneo o el subdiagnóstico. Porque la picazón vaginal puede deberse a una alergia, dermatitis de contacto o una candidiasis. Este paciente presenta un síntoma que tiene muchos otros diagnósticos diferenciales, lo que podría provocar un retraso. Siempre les digo a mis residentes: "Si un paciente se queja de picazón y le han recetado miconazol sin receta u otros tratamientos contra la picazón, deben llevar al paciente para que lo examinen. Puede que no sea una candidiasis. " Tengo un tema titulado "No todas las picazones son levaduras".

(15:16): La picazón, el ardor y la sequedad vaginales constituyen los síntomas #1. También es común la formación de líneas blancas, cicatrices y adherencias, que es el cierre de la vagina.

(15:27): La pérdida de elasticidad en la vagina es devastadora y común cuando las pacientes preguntan "¿Por qué tengo dolor?" Se supone que la vagina es muy elástica, lo suficiente como para expulsar a un bebé de 10 libras. Se vuelve tan rígido que cualquier forma de estiramiento puede provocar que se agriete y sangre. Los pacientes se quejan de sangrado post-coito, o incluso simplemente de sangrado después del ejercicio, debido a la pérdida de elasticidad.

(15:52): Con el tiempo, se produce un estrechamiento del canal vaginal. Un paciente me dijo: "Mi pareja dijo que no puede entrar. ¿Dejé un tampón o algo así allí?" Entonces la examiné y dije: "No hay nada allí. Es sólo que la vagina, con el tiempo, se ha vuelto como un tubo muy estrecho. Debido a que ha perdido elasticidad, ya no es flexible, suave ni elástica".

(16:20): Las pacientes suelen tener más de un síntoma: relaciones sexuales dolorosas, dolor al orinar porque la vagina está relacionada con la base de la vejiga, secreción anormal e hinchazón de la vagina. Es importante que sean evaluados para ver qué está pasando.

(16:41): En esta diapositiva, puedes ver mucho enrojecimiento/irritación, así como una pequeña úlcera; Puedes ver que este es un estado de enfermedad leve. El área se llama vestíbulo y es la parte interna de la vulva. Esto provocará dolor durante la penetración.

(17:12): La uretra, por donde orinamos; cuando esa orina ácida entra en contacto con esta úlcera, provoca ardor. Les digo a mis pacientes que si sienten ardor al orinar o incluso sin orinar, deben hacerse un análisis de orina. Independientemente de los resultados de la prueba, es importante que validemos este síntoma y examinemos a nuestra paciente.

(17:47): El problema también puede tener una extensión, como se muestra en esta diapositiva. Si no se trata, continúa empeorando; Puedes notar que ya está comenzando en el otro lado. Entonces, esto es EICH crónica genital leve, enrojecimiento difuso e hinchazón de la vulva con algo de reticulación aquí, un poco menos. Si persiste, lo que pasa es que progresa.

(18:11): Una paciente tiene una pequeña ulceración y, con el tiempo, presenta un estrechamiento de la abertura vaginal. Notarás la forma de V de la zona del clítoris. Con la enfermedad progresiva, se apaga gradualmente; Se llama aglutinación. Así, la zona del clítoris queda pegada, a falta de una frase mejor. Se aglutina y, poco a poco, la abertura de la vagina se hace más pequeña. Esto es un estrechamiento vaginal y un estrechamiento introital... la abertura de la vagina, que conduce al canal vaginal.

(18:55): Aquí hay una foto de otra paciente. Puedes ver que aquí es donde estaba el clítoris, cerrándose lentamente. Nos escuchará usar el término fibrosis esclerosis. Si miras su piel normal, esta área se está poniendo muy blanca porque se está volviendo esclerótica. Esta paciente, por el contrario, tiene lo que llamamos fisuras, fisuras de moderadas a severas, como si alguien tomara un cuchillo pequeño y simplemente cortara los lados de la vulva. Y todas estas cosas pueden causar irritación en nuestros pacientes.

(19:33): ¿Qué podemos hacer para ayudar? Los proveedores de atención médica deben hacer preguntas a sus pacientes. Si no se hacen esas preguntas, le recomiendo que hable y diga: "Tengo estos síntomas".

(19:48): El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la EICH genital son importantes. Si el proveedor de atención médica no está capacitado en genitales femeninos, se debe solicitar una consulta ginecológica para esas pacientes. Para tener uniformidad en la forma en que diagnosticamos la EICH, ya sea que se encuentre en Oklahoma o en el Reino Unido, todos debemos hablar el mismo idioma. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) elaboraron una puntuación clínica para la EICH crónica genital.

(20:26): Se asigna una puntuación de cero cuando los pacientes son asintomáticos. Se asigna una puntuación de uno cuando se presentan signos leves, que no tienen ningún efecto sobre el coito, con una mínima molestia. Sería un paciente con apenas el comienzo de una úlcera. Una puntuación de dos, cuando los pacientes presentan síntomas; tienen signos moderados como adherencias que causan dolor durante las relaciones sexuales llamado dispareunia y/o dolor durante el examen ginecológico. Se asigna una puntuación de tres a los pacientes que tienen una enfermedad avanzada, como la incapacidad de colocarse un espéculo. Para algunos de estos pacientes, solicito un espéculo pediátrico o recién nacido. A menudo, incluso con eso, no se puede realizar un examen completo. En una de mis pacientes, no pude ver el cuello uterino porque toda el área estaba estenótica; lo que significa que estaba cerrado.

(21:20): El tratamiento no cambia la enfermedad de injerto contra huésped. Lo que hace es detener su progreso. No es común que se revierta sin cirugía. Incluso cuando tengamos se pueda revertir gracias a la cirugía volverá si no se trata activamente.

(21:47): Cuando hablamos de tratamiento para la EICH genital, queremos comenzar corrigiendo cualquier deficiencia de estrógeno, porque eso es lo que inicia la mayoría de los síntomas. Corregimos la deficiencia de estrógenos mediante el uso de estrógenos vaginales, también agregamos esteroides tópicos muy potentes. La pomada de propionato de clobetasol al 0,05% es la que se utiliza habitualmente en los Estados Unidos. Para los pacientes que no pueden tolerar el clobetasol o que no han recibido clobetasol, se puede utilizar ungüento de tacrolimus o ungüento de ciclosporina además del clobetasol o solo; eso es para el tratamiento de la vulva.

(22:31): Para los problemas relacionados con la vagina, es un poco más complicado, porque la mayoría de las pacientes que tienen síntomas vaginales también tienen síntomas en la vulva. El estrógeno intravaginal, ya sea en forma de supositorio o de crema, a menudo se utilizan esteroides intravaginales. Muchas veces, es necesario combinar el esteroide intravaginal. También se pueden utilizar crema o supositorios de tacrolimus.

(22:57): Se debe alentar a las pacientes a dilatar. Se pueden comprar en muchas farmacias, en línea o en algunos centros oncológicos. La dilatación es importante para evitar el estrechamiento y estenosis. Si las pacientes están manteniendo una relación de pareja, los alentamos a tener relaciones sexuales al menos dos veces por semana, porque ya sea el coito o la dilatación ayudan a romper las adherencias finas antes de que se vuelvan fibróticas, lo que puede requerir una intervención quirúrgica. Pacientes con estenosis/sinequias vaginales y fibrosis, además de todo lo que hemos hablado, pueden ser candidatas a una intervención quirúrgica para lisis o reconstrucción.

(23:51): En todo momento, se debe vigilar a los pacientes. En el caso de las mujeres menores de 40 años, se deben controlar los análisis de sangre para detectar la hormona folículo estimulante (FSH). Si se realiza el diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura, se debe iniciar el reemplazo hormonal. Se debe alentar a los pacientes que no son sexualmente activos a dilatar, incluso si no tienen fisuras.

(24:19): Evitar productos femeninos irritantes de venta libre es importante, porque muchas veces la vagina, incluso cuando no hay síntomas, es frágil. El uso de productos vaginales irritantes de venta libre agrava la vagina. Siempre recomiendo un emoliente simple, ya sea aceite de oliva, aceite de coco, Aquaphor o algo que sea simple e hipoalergénico.

(24:48): Debido a que la picazón es el síntoma más reportado, los pacientes con picazón deben ser examinados para detectar infección. El hecho de que un paciente tenga EICH genital no excluye ni descarta la candidiasis o la vaginosis bacteriana que también podrían causar picazón. Los pacientes con EICH genital tienen un mayor riesgo de reactivación del virus del papiloma humano y se debe realizar una detección de malignidad secundaria. Después del trasplante, deben recibir pruebas de Papanicolaou anuales y luego espaciar la prueba a lo largo de los años, dependiendo de qué tan estables sean.

(25:33): Mis recomendaciones para el seguimiento son que comencemos los exámenes genitales entre tres y seis meses después del trasplante o antes si la paciente presentara síntomas, y luego podemos pasar a hacerlo anualmente. Considere siempre un examen ginecológico al menos a tres meses con pacientes que tienen EICH activa, ya que las cosas pueden cambiar rápidamente. Citología cervical, prueba de Papanicolaou con VPH anualmente. Y si el paciente es joven y cumple con el criterio de edad de 45 años, considere la posibilidad de vacunarse contra el VPH después de consultar al oncólogo. En cualquier momento en que un paciente que tiene un régimen estable informe un brote, tráigalo de regreso y considere una infección o una dermatitis de contacto alérgica o irritante que también puede presentarse como EICH.

(26:24): ¿Deberías evitar las relaciones sexuales con penetración mientras tienes EICH genital? La respuesta es "no". Puede tener sexo con penetración si se siente cómoda. Las pacientes también preguntarán: "¿Puedo tener relaciones sexuales mientras uso estrógeno tópico o DHEA vaginal?" La respuesta es “sí”. Estos son productos en dosis muy bajas que no deberían afectar a su pareja.

(26:48): Algunas pacientes también usarán lidocaína tópica del 2% al 5% en la apertura de la vagina antes del coito, solo para prevenir el dolor. La mayoría de los pacientes utilizarán una cantidad del tamaño de un guisante de lidocaína tópica entre 15 y 20 minutos antes del coito para ayudar con la penetración.

(27:10): Se recomienda rehabilitación vaginal o relaciones sexuales dos veces por semana para prevenir adherencias o estenosis vaginal. Hacerse un examen vaginal también puede ayudar. Y es por eso que cuando los pacientes tienen EICH activa, recomendamos que tengan visitas de seguimiento al menos cada tres meses hasta que el tratamiento inicial haya dado algún alivio a los síntomas.

(27:39): Los esteroides tópicos se usan para mujeres con EICH genital y están fácilmente disponibles en los Estados Unidos. Para pacientes con afectación vaginal, tendemos a usar esteroides primero a menos que haya una contraindicación para los mismos. El acetato de hidrocortisona es un supositorio rectal. Lo usamos como supositorio vaginal en nuestras pacientes, ya que ya está preformulado, generalmente lo paga el seguro y está disponible en todo el país. La hidrocortisona en forma de espuma o gel al 10% debe prepararse, y no todas las comunidades tienen una farmacia de preparación; no queremos retrasar el tratamiento.

(28:29): Si la paciente no tolera los esteroides, podemos usar clindamicina intravaginal al 2%, o podríamos usar tacrolimus, como mencioné anteriormente, en forma de supositorio vaginal. El clobetasol tópico es lo que usamos para la afectación de la vulva, dos veces al día durante seis semanas, luego diariamente durante seis semanas y luego lo reducimos a tres veces por semana.

(28:58): No hay evidencia de que el uso de una pequeña cantidad de esteroide tópico dos veces por semana durante un año para tratar la EICH genital cause adelgazamiento de la piel. Los pacientes a menudo preguntan si el uso de esteroides causa adelgazamiento de la piel. No hay evidencia de que el uso de una pequeña cantidad de esteroide tópico, aproximadamente del tamaño de un guisante, dos veces por semana durante un año, cause adelgazamiento de la piel. Hay estudios de Nueva Zelanda y Australia en pacientes con otras dermatosis vulvares, en los que incluso los niños lo han tolerado.

(29:22): La preocupación es cuando las personas usan muchos esteroides tópicos durante un período prolongado. Un paciente que necesita esteroides todos los días durante un año debe ser reexaminado. Lo más probable es que el medicamento no sea eficaz. La DHEA vaginal puede ser compuesta o puede obtenerse como una formulación genérica en una farmacia y usarse de la misma manera. El medicamento compuesto tiene una dosis más alta de DHEA, una hormona producida por las glándulas suprarrenales del cuerpo. El formulario se llama INTRAROSA, que es una versión artificial de DHEA y tiene una concentración reducida. Sin embargo, no todas las comunidades tienen una farmacia de compuestos y no todos los seguros pagarán el formulario. Depende de lo que esté disponible.

(30:16): Esta tabla muestra diferentes regímenes para las pacientes. Como puede ver, se administró estrógeno dos veces por semana y se continuó con esa dosis hasta la semana 23. Tacrolimus y clobetasol se administraron en días alternos. Luego se redujo a dos veces por semana y luego a una vez por semana. Se prescribió el mismo régimen con dilatadores vaginales. No tiene por qué ser tan estricto, lo importante es que las pacientes utilicen este medicamento durante un período de tiempo adecuado y no sólo durante una semana o dos.

(30:53): Mantenga la permeabilidad (apertura) de la vagina previniendo adherencias y estenosis vaginal. En pacientes no sexualmente activos, aún se debe recomendar el uso de dilatadores. Ayuda con las cicatrices y el estrechamiento.

(31:09): Hace poco vino una paciente a una cita de seguimiento. En 2020 había sido operada y estaba bien. Sin embargo, había dejado de usar esteroides y estrógeno vaginal después de la cirugía. Según mi paciente, "me estaba yendo bien después de la cirugía y luego recaí. Dejé de usar estrógeno vaginal y clobetasol". Había vuelto al principio. Estaba experimentando estrechamiento y adherencia vaginal y no estaba interesada en la cirugía nuevamente. Vamos a intentar la autodilatación comenzando desde el tamaño más pequeño, cubriendo el dilatador con un poco de clobetasol y estrógeno, y tratando de hacerlo todas las noches, y luego reducirlo a dos veces por semana después de seis semanas.

(32:02):  Para pacientes con EICH de moderada a grave, en lugar de usar un supositorio vaginal para aplicar un esteroide, un anillo vaginal podría ser mejor, ya que el anillo vaginal también ayuda a mantener el canal vaginal permeable y se cambia cada tres meses. Además del anillo vaginal, la paciente también debe seguir cubriendo sus dilatadores con estrógeno tópico o DHEA cada vez que se utilizan.

(32:36): La terapia del suelo pélvico puede ser muy importante. Ayuda a empoderar a la paciente. A veces las pacientes han oído cosas negativas sobre la terapia del suelo pélvico y no quieren consultar a un terapeuta. Siempre las animo a que lo hagan.

(33:00): La biorretroalimentación también puede ser importante; ayuda a empoderar a los pacientes. También es importante consultar a un terapeuta sexual o a un terapeuta de salud familiar. Siempre se debe recomendar la visita a un terapeuta de salud conductual, al terapeuta de salud mental, cualquier ayuda que podamos brindar para apoyar a nuestros pacientes es buena.

(33:20): Para mejorar la salud sexual, además de acudir a un terapeuta, debes hablar con tu ginecólogo. A veces a las pacientes se les prescribe estrógeno vaginal y, debido a la mala reputación que tiene en los medios, no lo usan. Hable con tu ginecólogo sobre tu terapia hormonal porque ayuda a mejorar la lubricación. Y si no desea utilizar la terapia hormonal, hable sobre el ácido hialurónico o la vitamina E, que pueden prepararse para usted.

(33:49): Los problemas sexuales después del trasplante son un problema de pareja en el que ambos integrantes deben trabajar juntos. Además, hable con su pareja sobre sus dificultades. Éste es un problema de pareja y las parejas deberían ir juntas. Mantenga viva la intimidad. Tengo pacientes que dicen: "No tenemos sexo con penetración, pero Dr. Goje, somos felices. Tenemos otros encuentros sexuales. Tenemos otras cosas que hacer. Simplemente no tenemos sexo con penetración. Pero mantenemos viva la intimidad".

(34:18): Los síntomas de la EICH genital en hombres incluyen disminución del deseo de tener relaciones sexuales, enrojecimiento o sarpullido en el mismo, úlceras en el pene, inflamación, incapacidad para eyacular y estrechamiento de la uretra. En los próximos minutos, hablaré sobre la EICH genital en hombres; muy poco está documentado. El estudio más grande para hombres fue el de Simon Mueller. Los síntomas son disminución del deseo sexual, enrojecimiento o sarpullido en el pene, úlceras en el pene, inflamación, incapacidad para eyacular y estrechamiento de la uretra.

(34:51): Estas son fotografías de Mueller. Se puede ver la esclerosis, que es la blancura. Hay cambios en el color de la piel de la cabeza del pene. Hay algo de enrojecimiento con líneas blancas y, por supuesto, hay dificultad o dolor para retraer el prepucio en hombres no circuncidados debido a cicatrices y adherencias.

(35:16): El tratamiento es el mismo. Ungüento con esteroides de alta potencia una o dos veces al día. Si no pueden tolerar el clobetasol tópico y tienen una presentación similar al liquen escleroso genital, pueden beneficiarse del tacrolimus, que es un inhibidor tópico de la calcineurina. También se recomienda la circuncisión en caso de prepucio apretado.

(35:40): La terapia de reemplazo de testosterona es apropiada para pacientes con niveles bajos de testosterona y debe consultarse con su proveedor de atención médica. Si no puede discutirlo con su proveedor, puede enviar un mensaje a su equipo de supervivencia para hacer preguntas.

(36:01): El reconocimiento temprano de la EICH genital en los hombres es importante y todos los pacientes deben solicitar una consulta urológica incluso cuando no hay síntomas. No debemos esperar a que aparezcan síntomas para solicitar una consulta urológica para nuestros pacientes.

(36:18): ¿Cuáles son mis puntos clave hoy? Verifique con frecuencia si hay síntomas de EICH genital. Si tiene síntomas que pueden ser EICH genital, solicite una derivación ginecológica o urológica. Lavar con agua tibia y jabón. Evite los productos de venta libre que puedan provocar alergias, ya que pueden irritar la piel frágil, y evite los productos perfumados. Use ropa interior holgada de algodón o forrada de algodón y cámbiela después de nadar y realizar actividades deportivas. Y solicite siempre terapia de apoyo. Muchas gracias.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(36:57): [Becky Dame]: Gracias, Dr. Goje, por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. Nuestra primera pregunta es ¿cómo saber si la picazón y el ardor vaginal son EICH vaginal o EICH cutánea?

(37:30): [Dra. Oluwatosin Goje]: Lo primero que le pregunto a mi paciente es si le pica o si es sólo una sensación. ¿Es la ingle, los labios, la vulva o está dentro de la vagina? Tome un espejo o pídale a su pareja que le tome fotografías y observe dónde están los cambios en la piel. Si no ve ningún cambio en la piel de los labios, separe los labios; Si no ves nada, lo más probable es que esté en la vagina. Como paciente, realmente no puedes ver el interior de tu vagina; necesitará un médico para ello.

(38:11): [Becky Dame]: Que usted sepa, ¿hay especialistas en EICH vaginal?

(38:18): [Dra. Oluwatosin Goje]: No hay especialistas capacitados solo en EICH vaginal, pero sí en trastornos vaginales. De ahí vengo yo. Son proveedores que han recibido capacitación adicional, tal vez, de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal (ISSVD) o de otras sociedades y están interesados en este trabajo.

(38:52): [Becky Dame]   ¿Qué reemplazo hormonal debo usar? Esta paciente actualmente usa un aplicador insertable de crema vaginal, Replens®, para la atrofia y la sequedad, y periódicamente usa un estrógeno oral de venta libre.

(39:14): [Dra. Oluwatosin Goje]: Dependiendo de su edad y sus síntomas y en base a la evidencia de que si se volvió posmenopáusica debido a sus procedimientos antes de los 40 años, debería recibir terapia de reemplazo hormonal, es decir, estrógeno y progesterona, porque también tiene otros beneficios para su bienestar general. Ese sería uno.

(39:38): Dos, si ella no es candidata para eso, entonces debería usar estrógeno vaginal. Replens es un humectante, pero si tenemos sequedad por EICH con esa estenosis y tirantez, eso no es suficiente. Necesitará algo de estrógeno vaginal o DHEA vaginal. Sólo necesita consultar con su oncólogo para decidir cuál es mejor para ella.

(40:11): [Becky Dame]: ¿La EICH de la vagina desaparece alguna vez o es un problema continuo?

(40:21): [Dra. Oluwatosin Goje]:  Puede mejorar; He visto pacientes mejorar entre un 80 y un 90%. He visto pacientes que tenían tanta estenosis que no podía ver su cuello uterino, y al final de un año se habían abierto lo suficiente como para que pudiéramos verlo; sólo se necesita constancia. No he visto a nadie volver a la función previa al trasplante, como cuando tenían 30 años, pero el dolor desaparece, la lubricación mejora y algunos pueden tener relaciones sexuales con su pareja.

(40:57):[ Becky Dame]: ¿Mencionó la crema de estrógeno en los dilatadores? Si es así, ¿con qué frecuencia se debería hacer esto y qué se debería usar como lubricante?

(41:09): [Dra. Oluwatosin Goje]: Recomiendo usar estrógeno vaginal dos veces por semana. La dosis evidente para el estrógeno vaginal fue usar un gramo y la mayoría de los tubos vienen con un aplicador graduado. Un gramo diario durante dos semanas y luego dos veces por semana. Entonces, para la dilatación, el día que use el dilatador, agregue allí el estrógeno en lugar de simplemente insertarlo. Entonces, digamos un régimen de siete días. Todas las noches, utilice un poco de Aquaphor, un poco de aceite de coco o de oliva para cubrir su dilatador y dilate. Pero durante las dos noches que use el estrógeno, hágalo en el dilatador. Lo mismo si está usando una crema compuesta de hidrocortisona en la vagina dos veces por semana, los días que la use no la inserte, úsala sobre el dilatador. Porque se pegará y cubrirá la vagina mejor que cuando simplemente la introduce.

(42:20): [Becky Dame]: Mencionó anteriormente recibir fisioterapia pélvica y algunas personas preguntan cuándo se debe agregar eso al régimen de tratamiento.

(42:31): [Dra. Oluwatosin Goje]: En el momento en que empiece a tener dolor y haya usado sus cremas vaginales o dilatador durante al menos un mes, debe comenzar la terapia pélvica. La mayoría de las mujeres evitan la terapia pélvica porque invade su privacidad y creen que provocará más dolor. Les digo a mis pacientes: "Si puedes dilatarte y no te duele ni sangras, entonces estás lista para la terapia del suelo pélvico. Si ha comenzado a usar cremas para ayudar con la lubricación, está lista para el suelo pélvico". No empiezo con el suelo pélvico primero y luego digo dilatar después de un mes. Utilice esos pasos primero y luego recién el suelo pélvico, entre uno o dos meses después, dependiendo de qué tan cómoda se sienta.

(43:24): [Becky Dame]: ¿Tiene un protocolo sobre el seguimiento de las mujeres después del trasplante para el diagnóstico temprano de la enfermedad de injerto contra huésped y pautas de tratamiento después del diagnóstico?

(43:36): [Dra. Oluwatosin Goje]: Mi protocolo no proviene de ninguna investigación, sino de mis pacientes. Después del trasplante, se debe hacer un examen de rutina cada seis meses, ya que existe un mayor riesgo de VPH e insuficiencia ovárica prematura. Ese examen de bienestar femenino debe cubrir todo, desde pruebas hasta preguntas. Si no presenta síntoma alguno, debería ser atendida en seis meses.

(44:03): Veo pacientes cada seis meses durante uno o dos años. Y si les va bien, los veo anualmente. Para los pacientes sintomáticos a quienes comienzo a medicar, quiero verlos tres meses después de comenzar a tomar la medicación. Quiero asegurarme de que el régimen que hemos elaborado de hidrocortisona y estrógeno dos veces por semana esté funcionando. Después de la visita de tres meses, si mejoran, los pasaré a la visita de seis meses durante uno o dos años. Si siguen mejorando, los veo una vez al año; es un seguimiento de por vida una vez al año.

(44:42): [Becky Dame]: ¿Tiene alguna recomendación para las mujeres que no pueden usar productos a base de estrógeno debido a antecedentes de cáncer de mama? Esta pregunta se refiere a no experimentar sequedad, solo dolor.

(44:57): [Dra. Oluwatosin Goje]: Sí. Con un paciente que siente dolor, lo primero que pregunto es si es molestia, ardor o dolor. Si les arde o les duele, pueden usar gabapentina vaginal. La gabapentina vaginal se puede preparar como un inserto para la vagina al 4% o al 6%. La gabapentina es un medicamento que se usa para el dolor. Trato de ir por la vía vaginal, ya que tiene menos efectos secundarios, si es dolor.

(45:26): Si hay dolor, la terapia del suelo pélvico ayudará con la relajación muscular. A veces existen otros medicamentos que se pueden combinar como relajantes musculares para la vagina, como el baclofeno. Todos estos son no hormonales. Pero para mantener la zona lubricada, que es importante, pueden utilizar Replens. Pueden usar otros de venta libre o pueden combinar ácido hialurónico tal como lo usamos nosotros para la cara, o vitamina E como crema vaginal. Esos no son hormonales.

(46:06): [Becky Dame]: ¿Cómo se puede distinguir entre liquen escleroso, liquen plano y EICH de la vulva?

(46:18): [Dra. Oluwatosin Goje]: No es una respuesta sencilla. Muchas veces, me han remitido pacientes por EICH genital. Y después del examen y del gradiente, no se trata de EICH genital, sino de vaginitis atrófica por falta de hormonas, que también podría ser un efecto secundario del trasplante.

(46:39): El liquen escleroso tiene tres estigmas claros. Con el tiempo, el liquen escleroso produce aglutinación del capuchón del clítoris. Con el liquen escleroso, se pierden los labios menores. El liquen escleroso tiene lo que llamamos un patrón en forma de ocho, donde la hipopigmentación o liquen de la piel cubre toda el área del clítoris y la vagina se estrecha y cubre la abertura anal. Y luego está lo que llamamos papel de celofán o apariencia de piel arrugada, donde la piel parece como si alguien hubiera exprimido un periódico y luego hubiera intentado aplanarlo.

(47:26): Existen estigmas clásicos del liquen escleroso. Tiene picazón asociada. Podría ser en una mujer que tiene vaginitis atrófica. El liquen plano, por otro lado, es un poco diferente. El liquen plano tiende a tener múltiples lados. El liquen escleroso tiende a aparecer únicamente en la vulva. El liquen plano puede estar en la vagina, la boca o la vulva. He visto pacientes cuyo primer diagnóstico de liquen plano fue realizado por el dentista.

(47:59): El liquen plano no causa fibrosis ni esclerosis; causa más degradación, como si alguien tomara un cuchillo y raspara una capa de piel. El área es roja y parece muy frágil al tacto; puede sangrar solo por el contacto. Si el liquen plano se extiende hacia la vagina, las pacientes tienen abundante secreción de color amarillo verdoso, debido a esa inflamación que también ocurre en la vagina.

(48:34): Con EICH, se lo califica. Rara vez la EICH es tan agresiva como se ve con la abundante secreción en el liquen plano. Sin embargo, todos se tratan, en gran medida, de la misma manera... estrógeno o DHEA, esteroides o tacrolimus.

(48:59): [Becky Dame]: ¿Qué procedimientos médicos, si es que hay alguno, se pueden realizar para la tensión extrema de la vagina, además de dilatadores, aplicadores hormonales y lubricación adicional? Esos no funcionaron para esta persona.

(49:18): [Dra. Oluwatosin Goje]: Cirugía. Hay cirujanos urólogos, cirujanos ginecológicos y cirujanos del suelo pélvico que se dedican a hacer esto, no solo para la EICH sino también para otras afecciones, como las pacientes que recibieron radiación vaginal para el cáncer de cuello uterino. También se presentan con estenosis.

(49:49): [Becky Dame]: ¿Qué se puede hacer para corregir la atrofia vaginal?

(49:56): [Dra. Oluwatosin Goje]: El mejor tratamiento para la atrofia vaginal es el uso de hormonas. Ya sea estrógeno vaginal o DHEA. La DHEA, que he visto en mis pacientes con cáncer de mama, es aceptada por su oncólogo; creo que es dehidroepiandrosterona. Antes de recetar una hormona vaginal, me comunico con el oncólogo de la paciente. Para mis pacientes con cáncer de mama, muchas de ellas han sido candidatas para DHEA si no son candidatas para estrógeno vaginal. Osphena®, un medicamento oral, también es una buena opción para la atrofia vaginal de moderada a grave. Estas son las cosas que serán más efectivas. Todo lo demás será sólo un lubricante o un paliativo.

(50:58): [Becky Dame]: ¿La pérdida total de la libido es un efecto secundario de los tratamientos de quimioterapia y radiación relacionados con el trasplante?

(51:10): [Dra. Oluwatosin Goje]: No. Es un efecto secundario de muchas cosas. Puede originarse por irradiación corporal o afecciones médicas crónicas como diabetes o hipertensión, además de un trasplante. Podría deberse a medicamentos que toman los pacientes contra el cáncer o por comorbilidades. No son sólo los trasplantes los que provocan la pérdida de la libido; hay otros factores involucrados. Por ejemplo, puede acentuarse en un paciente que además de tener diabetes no controlada tuvo un trasplante de médula ósea.

(51:52): [Becky Dame]: Esta es una pregunta muy delicada. ¿Cuándo recomienda iniciar el seguimiento de pacientes pediátricos y adolescentes y con qué frecuencia?

(52:12): [Dra. Oluwatosin Goje]: Esta es una pregunta delicada; Cuido a niños y puede ser un tema muy emotivo. Rara vez quiero que los niños pequeños se sometan a exámenes. Cuando los envío a un ginecólogo pediátrico o a un pediatra especializado en niños con esa afección, primero se deben hacer preguntas. La mejor manera de monitorear a los niños es comprender las preguntas básicas y hacer preguntas; Sólo examínelos cuando sea absolutamente necesario.

(52:52): [Becky Dame]: Gracias. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecerles por esta presentación tan útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera.